Дренирование плевральной полости - торакостомия. Постановка, уход за дренажной трубкой
Установка и уход за торакостомической трубкой являются основой помощи пациентам с травмой груди. Стандартным местом введения плевральной дренажной трубки является средняя подмышечная линия в пятом или шестом межреберном промежутке. Причины выбора этой локализации следующие. Во-первых, обычно это безопасное место выше диафрагмы. Во-вторых, это — область с самой тонкой мускулатурой грудной стенки, что позволяет выполнить более быстрое и менее болезненное введение трубки, чем это можно было бы сделать более кпереди или кзади.
Адекватное расположение пациента поможет в установке торакостомической трубки. У пациентов, лежащих на спине на длинной спинальной доске, при необходимости экстренной установки трубки, ипсилатеральную руку необходимо поднять и завести за голову, насколько возможно. Это дополнительно «открывает» пространство между широчайшей мышцей спины и грудной мускулатурой, и создает лучшее окно для введения. У женщин следует постараться отодвинуть молочную железу, чтобы избежать введения плевральной дренажной трубки через боковую ткань молочной железы.
У пациентов с проникающей травмой или у тех, позвоночный столб которых не поврежден, поднятие половины грудной клетки на 15-20° заметно увеличивает простоту введения и возможность установки трубки.
Выбранную область нужно очистить антисептическим раствором и обезболить. Мы обычно используем 10 мл 1% лидокаина и инфильтрируем все слои грудной стенки, включая поверхность ребер, межреберные мышцы и плевру. Полезный прием продления анестезии, связанной с введением плевральной дренажной трубки, особенно при переломах ребер, состоит в смешивании лидокаина с бупивакаи-ном, что по существу создает межреберную блокаду. Это выполняется без беспокойства о поступлении препарата в плевральную полость, так как вводится плевральная дренажная трубка.
При достаточном гемодинамическом и дыхательном статусе для подкрепления местного обезболивания может использоваться седация сознания морфином и мидазоламом. Кроме того, если позволяет время, создание межреберной блокады (бупивакаином) кзади от предполагаемого места введения может сделать введение и раннее лечение менее болезненным. Также, по нашему опыту, простота установки плевральной дренажной трубки непосредственно связана с дискомфортом пациента. Частично это происходит потому, что пациенты сильно сокращают мышцы грудной стенки из-за боли и резко суживают межреберные промежутки.
Некоторые стандартные тексты рекомендуют выполнять разрез кожи на одно-два межреберных пространства ниже межреберья предполагаемого для введения трубки. Это создает подкожный туннель, способствующий герметизации канала трубки, но мы полагаем, что этот маневр вообще не нужен. Это легче сделать в операционной или у седированных пациентов на ИВЛ, чем у активных пациентов. Наконец, в действительности эти туннели не влияют на частоту развития рецидивных пневмотораксов после удаления плевральной дренажной трубки.
Мы практикуем 2 см разрез по ребру тотчас ниже промежутка, выбранного для введения трубки. Диссекция должна продолжиться непосредственно к ребру с помощью скальпеля. Для предотвращения повреждения расположенного ниже сосудисто-нервного пучка идентифицируется верхняя граница ребра, и осуществляется доступ в плевральную полость. Хотя для проникновения в плевральную полость часто рекомендуется зажим Келли или Пеана, мы нередко предпочитаем продолжать диссекцию скальпелем и входить в плевральную полость остро, непосредственно над ребром. Эта техника особенно полезна у очень мускулистых людей.
После вхождения в полость через отверстие всегда необходимо исследовать плевральную полость пальцем. Это подтвердит, что вход был выполнен в плевральную полость, а не в легкое или брюшную полость. Кроме того, следует пропальпировать легкое и диафрагму и определить наличие или отсутствие спаек от легкого к грудной стенке. Эти маневры особенно важны у больных, у которых может быть разорвана диафрагма, или у которых ранее могла быть операция на грудной клетке или легочные инфекции. Мы не признаем слепое введение плевральных дренажных трубок с помощью троакара, так как слишком высок риск введения трубки в легкое или брюшную полость по типу шампура.
Как только вход в плевральную полость подтверждается пальцем, плевральная дренажная трубка может быть безопасно введена через разрез по ребру. Адекватный размер трубок, которые будут использоваться, также вызывает определенные споры. Классически, у травмированных пациентов применялись трубки большого диаметра (38-40 Fr), независимо от диагноза. Теперь ясно, что только при пневмотораксе будет достаточна трубка небольшого диаметра (20-22 Fr или даже катетер в форме «свиного хвостика»). Трубки большого диаметра будет сложнее провести через межреберье у субтильных пациентов, что может привести к значительному усилению боли вследствие раздражения межреберного нерва.
Наконец, различие в диаметре просвета между трубками 38-40 Fr и предпочитаемыми нами трубками (32-34 Fr) не особенно велико. Кроме того, если жидкая кровь будет вытекать по трубке любого размера, свернувшаяся кровь не будет дренироваться независимо от ее диаметра. У пациента с изолированным пневмотораксом трубка часто может быть направлена вверх или вниз. Если имеется сочетание с гемотораксом, должна быть введена более толстая трубка (32-34 Fr), которая продвигается более кзади и вверх.
Внимание должно быть обращено на «последнее отверстие» в плевральной дренажной трубке, чтобы гарантировать его расположение в пределах плевральной полости. Если время позволяет, может быть полезно приложить трубку к грудной стенке пациента, чтобы отметить место выхода. Трубка, которая помещается слишком глубоко в плевральную полость, часто будет перегибаться на последнем отверстии. По этой причине возможно перекрытие или недостаточная функция трубки. Теоретически, плевральная полость (первоначально) непрерывна и может дренироваться полностью единственной трубкой.
Однако на практике, когда трубки устанавливаются в положение, оптимальное для эвакуации жидкости, пневмоторакс может не эвакуироваться.
На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии
Точно так же слишком высоко установленные «воздушные трубки» могут быть недостаточны для удаления жидкости. Таким образом, всякий раз, когда используется единственная плевральная дренажная трубка, ее размещение представляет собой компромисс между оптимальным отведением жидкости и воздуха. При больших гемотораксах и особенно в присутствии переломов ребер со смещением мы часто используем две плевральные дренажные трубки, меньшая устанавливается выше для удаления воздуха, а более крупная трубка вводится ниже и кзади для удаления жидкости.
После установки трубки обычно подключаются к подводному дренажу с отрицательным давлением. Отрицательное давление 20 см водн. ст. полезно для активации дренажа. Быстрое расправление легкого не должно предприниматься в ситуациях, когда легкое было поджато в течение нескольких дней (редко при тупой травме), так как это может привести к «отеку легкого от расправления». Быстрое расправление легкого, которое происходит при лечении большого пневмоторакса, может вызвать значительную боль вследствие растяжения плевры. Поэтому в случае изолированного пневмоторакса может быть полезно позволить пациенту глубоко дышать и осторожно кашлять, чтобы постепенно расширять легкое до начала аспирации.
Этот подход к лечению является неправильным в нестабильной ситуации или в случае множественных повреждений, но он уменьшит боль и облегчит страх перед торакостомической трубкой, особенно у подростков и детей, когда время и стабильность позволяют. Трубка должна быть хорошо фиксирована к коже грудной стенки, и в области выхода трубки должна быть наложена стерильная повязка.
Важно выполнить рентгенографию грудной клетки сразу же после установки трубки. Это поможет подтвердить ее правильное расположение и оценить полноценность эвакуации жидкости и воздуха из плевральной полости. При подозрении на остаток внутриплевральной жидкости следует ввести вторую дренажную трубку. Неспособность полностью эвакуировать кровь из плевральной полости является одним из показаний для раннего хирургического вмешательства при повреждениях груди. Полная эвакуация воздуха и крови из плевральной полости важна для полноценного расширения легкого. Это поможет уменьшить кровотечение и утечку воздуха из легкого, а также снизит риск последующей эмпиемы.
Рентгенография грудной клетки помогает контролировать эффективное устранение воздуха и жидкости из плевральной полости. Плевральную дренажную трубку оставляют на месте, пока не прекратится утечка воздуха из легкого и отделение жидкости не станет меньше 100-150 мл в течение 24 часов. В рандомизированном проспективном исследовании Martino et al. обнаружили, что 6-8-часовое использование гидравлического затвора превосходило случаи с его отсутствием в отношении уменьшения частоты рецидивного пневмоторакса после удаления трубки.
Широко изучалась антибиотикопрофилактика при установке плевральных дренажных трубок. Тем не менее, литература очень противоречива, и проблема остается очень спорной. Мнение четко разделяется между теми, кто верит и теми, кто не верит в необходимость ее использования. В нашей теперешней практике профилактически антибиотики при установке торакостомической трубки не применяются. Мы полагаем, что частота специфических инфекционных осложнений плевральной дренажной трубки (преимущественно эмпием) в большей степени напрямую связана с адекватностью дренирования плевральной полости и со степенью имеющегося повреждения и шока, чем с использованием антибиотиков.
Кроме того, риски неразборчивого применения антибиотиков у травмированных пациентов очень реальны. Если вы убеждены в необходимости профилактической антибиотикотерапии, мы настоятельно рекомендуем ввести однократно дозу цефалоспорина первого поколения перед разрезом, что является подтвержденным адекватным способом введения любого типа антибиотикопрофилактики.
