Осложненное течение бронхогенных кист средостения. Желудочно-кишечные кисты средостения
Больная Ф., 43 лет. В 1991 г. при случайной рентгеноскопии была обнаружена округлая тень диаметром 2 см вблизи корня левого легкого. Особых жалоб в то время не отмечалось. Повторные рентгенологические исследования в 1999 и 2004 гг. показали увеличение тени. В 2007 г. больная перенесла воспаление легких, эксудативный плеврит. Вскоре появилось выделение мокроты с неприятным гнилостным запахом. К моменту поступления в клинику (16/XII 2008 г.) выделяется до 500 мл мокроты.
Больная астенического сложения, бледна. При перкуссии слева спереди от верхушки легкого до III ребра, сзади до IV ребра притупление. Здесь же прослушивается ослабленное дыхание, влажные хрипы. Сердце без особенностей. Лейкоцитов 9500 ; РОЭ 16 мм в час. В мокроте гной, содержащий стрептококковую и стафилококковую флору. Реакция Казони отрицательная.
На рентгенограмме обнаружена тень, расположенная в медиальных отделах верхушечного, верхнего и частично среднего легочных полей слева. Определяется уровень жидкости с газовым пузырем над ним. Тень локализуется в задневерхней половине средостения. Заключение: нагноившаяся киста средостения.
22/ХII операция. Под местной анестезией из заднебокового левостороннего доступа резецированы участки II, III и IV ребер, вскрыта плевра и тонкая стенка кисты, спаянная в этом месте с плеврой. Аспиратором удалено около 1 л гноя. Электроножом оболочка кисты с трудом отделена от средостения, костальной плевры легкого и удалена. Обнаруженный после этого круглый диаметром 0,5 см свищ, соединявший полость кисты с верхнедолевым бронхом, ушит кетгутом. Все оболочки кисты удалены. Во время выделения кисты была вскрыта правая плевра. Отверстие в ней ушито, из правой плевры с помощью пункции удален воздух. Оставшаяся большая инфицированная полость затампонирована большими мышечными лоскутами по Абражанову. Рана грудной стенки зашита с предварительным введением в полость 200 000 ЕД пенициллина и двух дренажей. Послеоперационное течение благоприятное.
Гистологическое исследование препарата показало наличие в стенке кисты волокнистой соединительной ткани, большого количества сосудов с круглоклеточной инфильтрацией вокруг них. Внутренняя поверхность кисты выстлана цилиндрическим эпителием, во многих местах многорядным. В некоторых местах имеются полипообразные выступы. Диагноз: бронхогенная киста.
Больная осмотрена через 9 лет. Состояние ее хорошее, имеются шварты в левой плевральной полости. Жалобы отсутствуют.
У второй больной (30 лет), оперированной в сентябре 2011 г. по поводу громадной бронхогенной кисты правой половины средостения, через 2 года по явились мучительные, судорожные припадки кашля, сопровождавшиеся рвотой, цианозом. С предположительным диагнозом рубцевания правого блуждающего нерва больная была оперирована 3/VI 2007 г. Под местной анестезией проведена новокаиновая инфильтрация и алкоголизация правого блуждающего нерва на шее. Отмечено резкое улучшение симптомов заболевания. Больная проверяется в клинике каждые 3 месяца.
В литературе описываются также эзофагеальные, энтерогенные или желудочные кисты средостения. В настоящее время описано до 40 случаев таких кист, хотя ввиду трудностей прижизненного диагноза они встречаются, по-видимому, чаще, чем распознаются и оперируются.
Они объединяются в одну группу из-за общности эмбриогенеза. Кисты эти могут возникать: 1) при отщеплении почки или дивертикула эмбриональной «передней кишки», 2) из внутригрудных остатков ductus omphalomesentericus и 3) из эмбринапьных дивертикулов или эпителиальных остатков, способных продуцировать кишечную или желудочную слизистую [Елкин (Olken, 1944)]. Механизм возникновения этих кист остается неясным. В литературе имеются указания на возможность их зарождения из бронхов, стенки пищевода.
Обычно желудочно-кишечные кисты средостения обнаруживаются у детей младшего возраста, в подавляющем большинстве случаев справа в заднем средостении.
Гистологическое строение стенки кисты сходно с обычной слизистой желудочно-кишечного тракта. В просвете определяется тягучая жидкость, иногда содержащая соляную кислоту и желудочные ферменты (Сабистон и Скотт, 1952). Симптомы при этом заболевании зависят от величины кисты и сдавления ею органов, сосудов и нервов средостения. Обычным признаком, характерным для этого вида кист, являются боли и одышка. Бёсс (Boss, 1937) и Зейдл (Seydl, 1938) приводят данные о возникновении в стенке желудочной кисты средостения пептической язвы, осложнившейся перфорацией в легкое и смертельной легочной геморрагией. Миоктер и Клиффорд (Miocter, Clifford, 1929) описали узуры позвонков, обусловленные пептическими свойствами содержимого желудочной кисты средостения.
Все больные с желудочными и энтерогенными кистами средостения подлежат оперативному лечению в ранние сроки, что может предупредить возникновение опасных осложнений.
