Методика медиастинотомии. Выбор доступа при медиастинитах
Методика медиастинотомии в настоящее время разработана достаточно хорошо. Чаще всего при верхних передних медиастинитах применяется шейная медиастинотомия (нами сделано 18 операций).
Операция производится в положении больного на спине, с подложенным под плечи валиком. Можно применить поперечный разрез (по Разумовскому) тотчас выше рукоятки грудины с расслоением клетчатки и тупым проникновением пальцем или тупым инструментом в переднее средостение. При этом следует производить расслоение клетчатки с большой осторожностью в целях предупреждения ранений венозных стволов (особенно v. thyreoidea ima) и плевральных листков. Средостение дренируется мягкими резиновыми трубками или полосками резины. Во время обезболивания в клетчатку средостения вместе с раствором новокаина вводятся антибиотики. Желательно держать больного в постели в положении Тренделенбурга для лучшего оттока гноя.
При локализации медиастинита в правом или левом верхнем отделе средостения используется шейная боковая медиастинотомия. Больной в этом случае лежит также на спине, но голова его повернута в сторону, противоположную месту операции. Разрез длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы в нижней третий. Рассекают подкожную мышцу шеи, тупо расслаивают клетчатку. Пальцем, введенным в рану, осторожно создают канал, продолжающийся вниз позади рукоятки грудины в переднее средостение. Как и при способе Разумовского, дренируют средостение, больному придают положение Тренделенбурга.
У некоторых раненых, у которых медиастинит развился после огнестрельного повреждения грудины, ключицы, ребер, приходится удалять часть этих костей кусачками Люэра (наши 7 наблюдений).
При нижних задних медиастинитах можно рекомендовать чрезбрюшинную медиастинотомию по Савиных (наши 2 наблюдения). Для этого производят верхнюю срединную лапаротомию, брюшную полость отгораживают тампонами от переднего отдела диафрагмы. Рассекают треугольную связку печени, левую ее долю отводят книзу и вправо, обнажают hyatus oesophageus. После дополнительного введения тампонов рассекают переднюю ножку диафрагмы и, тупо расслаивая клетчатку, располагающуюся на передней поверхности пищевода, входят в средостение и дренируют его.
Первые указания о такого рода дренаже средостения имеются в работах А. Г. Савиных, Б. С. Розанова и других авторов. Наши наблюдения также подтверждают целесообразность этой методики у ряда больных.
Классическим способом задней медиастинотомии является mediastinotomya extrapleuralis posterior пo Насилову. Эта операция состоит в следующем. Нами выполнено 4 задних медиастинотомии по Насилову с положительными результатами у 2 больных.
Мы не применяли эндоэзофагальную медиастинотомию по Зейферту, производимую через эзофагоскоп, путем рассечения пищевода в области его раны. Операция эта трудная и может быть рекомендована только при особых показаниях и в учреждениях, где имеется хороший инструментарий и опытный специалист.
О чресплевральном дренировании средостения было сказано выше. Оно показано только при медиастино-плевритах.
