Оценка тяжести черепно-мозговых травм. Качество оценки закрытых травм грудной клетки
Характерно, что хирурги и травматологи, работающие в городских и районных больницах, склонны переоценивать тяжесть черепно-мозговых травм, в то время как нейрохирурги иногда необоснованно отвергали этот диагноз, считая, что доминирующим повреждением является либо травма живота или груди, либо множественные повреждения опорно-двигательного аппарата. Приводим пример.
24.IХ 1970 г на окраине г. Харькова, вблизи крупной многопрофильной больницы был сбит автобусом гражданин С, 23 лет. Бригада скорой медицинской помощи транспортировала пострадавшего в нейрохирургическую клинику, расположенную примерно в 20 км от места происшествия. В приемном отделении пострадавшего осмотрел дежурный нейрохирург и сделал следующую запись на бланке направления врача скорой помощи: «У больного имеется ушиб поясничной области с разрывом почек и мочеточников.
Срочная консультация уролога и оперативное вмешательство». Больного в нейрохирургическую клинику не приняли и той же машиной скорой помощи транспортировали в больницу, вблизи которой он получил травму. Перевозки заняли 2 ч 30 мин Больного госпитализируют в 32 клиническую больницу г Харькова (история болезни № 3922) в атональном состоянии. Срочно начата реанимационная терапия В течение короткого времени больному перелиты 1000 мл консервированной крови, 800 мл полиглюкина, 1500 мл раствора Рингера—Локка. Через 1 ч 40 мин с момента доставки в больницу пострадавший скончался.
При судебно-медицинском вскрытии обнаружены перелом костей свода и основания черепа, кровоизлияния в оболочки и желудочки мозга; обширная отслойка кожи в пояснично-крестцовой области, перелом переднего полукольца таза и расхождение левого крестцово-подвздошного сочленения. По заключению судебно-медицинского эксперта причиной смерти послужило повреждение головного мозга
Что касается оценки своевременности и объема проводимых лечебных мероприятий больным с черепно-мозговыми травмами, следует отметить сравнительно низкую оперативную активность и поздние сроки вмешательства во многих случаях тяжелых черепно-мозговых травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях. В большинстве лечебных учреждений не применялась кранио-церебральная гипотермия; трахеостомия при нарушениях дыхания производилась редко и в ряде случаев с большим опозданием. Отмечались и другие дефекты лечения больных с черепно-мозговыми травмами.
В случаях поступления больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами в периферические лечебные учреждения Харьковской обл. широко практикуются вызовы нейрохирургов по санитарной авиации, так как врачей-нейрохирургов в центральных районных больницах нет, а специализацию или подготовку по нейрохирургии проходят немногие хирурги.
Диагностика закрытых травм груди была наименее полной при повреждениях только костей грудной стенки и особенно в случаях повреждений органов грудной клетки. Из 176 больных с переломами ребер у 78 эти повреждения не распознаны. Из 21 больного с переломами грудины у 19 эти переломы не диагностированы при жизни. Половина переломов ключицы и лопаток также не распознана при клиническом обследовании больных. Треть повреждений легких и половина повреждений сердца и крупных сосудов не диагностированы.
На наш взгляд, одна из причин такой крайне неудовлетворительной диагностики повреждений груди у больных с тяжелыми травмами — незнание врачами механизма возникновения повреждений при типичных видах дорожно-транспортных происшествий. Существуют и другие причины: недостаточно полное клиническое обследование больных и недооценка рентгенологического метода исследования. Диагностические пункции плевральных полостей, торакотомии достаточно широко производились только в одном учреждении — клинике института общей и неотложной хирургии.
Постоянная инсуфляция кислорода, полноценное обезболивание, вагосимпатические блокады по А. В. Вишневскому применяются редко и только в некоторых научно-исследовательских институтах и клинических больницах. Мы вполне разделяем мнение Е. А. Вагнера (1969) о том, что современные достижения хирургии позволяют значительно улучшить диагностику и расширить объем помощи при закрытых повреждениях груди.
