Огнестрельные ранения живота. Трудные случаи при ранениях живота.
Вероятность серьезных внутрибрюшных осложнений при огнестрельных ранениях значительно выше, чем при колотых ранах. Традиционно считалось, что при огнестрельных ранениях показана эксплоративная лапаротомия независимо от состояния больного. Сейчас укрепляется мнение, что эти повреждения при бессимптомном течении можно вести так же, как колотые раны. При этом у пациентов полезно сделать обзорные снимки брюшной полости, чтобы оценить траекторию полета пули. Если траектория пересекает среднюю линию, это может указывать на «немую» травму позвоночника или даже крупного кровеносного сосуда. «Потерянная» пуля заставляет искать скрытую выходную рану или пулевую эмболию. В редких случаях при «девственном» животе у гемодинамически стабильного пациента допустимо наблюдение, как и при колотых ранах.
Трудные случаи при ранениях живота
Проникающие ранения нижних отделов грудной клетки, ягодиц или промежности позволяют предположить возможность нераспознанного проникающего ранения брюшной полости. Изолированные повреждения, даже если они ничем не проявляются вначале, тем не менее должны быть распознаны во избежание вторичных осложнений (диафрагмальная грыжа). Диагностический перитонеальный лаваж, торакоскопия или лапароскопия при ранениях нижних отделов грудной клетки могут оказаться полезными для оценки заинтересованности диафрагмы. Фактически это единственное из известных нам показаний для лапароскопии при ранениях живота! Естественное течение посттравматических дефектов диафрагмы неизвестно — возможно, они были «пропущены» вначале; большинство из них так и останутся нераспознанными. Подробнее о лапароскопии при травмах см. в статье.
Проще говоря, дефект тазового дна как результат ранения ягодичной области или промежности может проявиться осложнениями значительно позднее: диагностический перитонеальный лаваж поможет установить дефект на ранней стадии и избрать правильное ведение.
Колотые ранения поясницы представляют потенциальную опасность повреждения задней стенки толстой кишки, способного вызвать обширное инфицирование забрюшинного пространства, если остается нераспознанным. Перито-неальная симптоматика появляется в поздней стадии (иногда слишком поздно). Использование контрастной клизмы в сочетании с КТ может оказаться полезным; альтернативой служит лапаротомия, хотя нередко она бывает негативной.
О порядке ревизии брюшной полости рассказано в нашей статье. Подводя итоги, укажем на два основных принципа ревизии брюшной полости при проникающих ранениях.
• Количество раневых отверстий в полых органах ЖКТ должно быть парным, непарное количество может быть признаком пропущенного повреждения. Хотя существует возможность «тангенциального» ранения или «потери» пули, застрявшей в просвете кишки, это случается не так часто, как пропуск повреждения при некачественной ревизии.
• Траекторию ранящего снаряда (т.е. последовательность ранений поврежденных органов) нужно «прочувствовать». Попытайтесь логически восстановить траекторию полета пули; если она не прямолинейна или прерывается, следует заподозрить скрытое повреждение.
О ранениях отдельных органов см. в соответствующей статье.
Крайне желательно, чтобы тот, кто вступает на путь военной хирургии, отстаивал свои идеи, но и был бы готов при их несостоятельности отказаться в пользу других, более революционных, хотя и не лишенных некоторого риска (Х.Х. Сэмпсон, 1940).
