Избирательность в подходе к консервативному ведению ранений живота.
Эта концепция подразумевает наблюдение, внимательное и профессиональное ведение пациента.
• Есть возможность внутривенной инфузионной терапии.
• Катетер Фолея введен и подсоединен к мерному мешку для измерения диуреза и, что более важно, это позволяет избежать ошибочного диагноза перитонита при перерастяжении мочевого пузыря (попробуйте надавить себе самому на низ живота после того, как вы выпили пару кружек пива...).
• Витальные показатели регистрируют вначале через каждые полчаса, а затем — через час, чтобы не просмотреть ранние признаки шока.
• Живот часто оценивают повторно через 1—2 ч; лучше, если это делает один и тот же хирург. Заметим: колотая рана и окружающие ткани обычно чувствительны при пальпации. Полезно очертить фломастером зону болезненности вокруг раны, чтобы следить за ее распространением. Пациент при этом становится разрисованным, что ему вряд ли понравится, зато вы получаете доказательства распространения болезненности за пределы раневой зоны.
• Назогастральный зонд, анальгетики или антибиотики требуются не всегда. Возможность неоперативного ведения рассматривается только в случае, если через 24—36 ч с момента травмы не появляется признаков шока или перитонита. Постоянно сохраняйте настороженность; не пытайтесь упорно продолжать неоперативное ведение даже при незначительном ухудшении состояния больного. Операция после некоторого первоначального периода наблюдения вовсе не показатель персональной несостоятельности врача, а напротив, свидетельство его клинической мудрости. Много написано об осложнениях негативных лапаротомий, но их опасность, особенно с учетом нечастого сочетания проникающих ранений с экстраабдоминальными повреждениями, сильно преувеличена. Негативная операция по поводу проникающей травмы не является чем-либо постыдным, и если есть сомнения, безопаснее подвергнуть пациента даже ошибочной лапаротомий.
Заметим: врачи, которые производят ненужные исследования при проникающих ранениях живота, делают это из-за недостатка опыта и клинического кругозора. Мы, как и многие другие авторы, убеждены, что клинический подход надежен и безопасен.
