Неотложные абдоминальные состояния возникающие на фоне беременности.
Любое неотложное абдоминальное состояние может возникнуть на фоне беременности. Рассмотрим несколько базовых положений.
• Отталкивайтесь «от триместров»: в течение I триместра плод наиболее подвержен потенциальному повреждающему эффекту медикаментов и рентгеновских лучей. Абдоминальные оперативные вмешательства в этой стадии могут способствовать выкидышу. Операции во время III триместра могут вызвать преждевременные роды, создавая дополнительный риск для матери и плода. Таким образом, хирургическое лечение наименее рискованно во II триместре, если у вас есть роскошь выбора.
• Состояние матери приоритетнее состояния плода. При одновременно критическом состоянии и у матери, и у плода все усилия должны быть направлены прежде всего на спасение матери. Возможность кесарева сечения может рассматриваться только при беременности более 24 нед и при условии, что все средства терапии у матери исчерпаны.
• Беременная женщина страдает от хронического АКС. Неотложное состояние (например, перфоративный аппендицит или кишечная непроходимость) вызовут дальнейший рост внутрибрюшного давления, снижение венозного возврата и сердечного выброса. Уложите такую пациентку в положение на левом боку, чтобы сместить беременную матку и освободить от сдавления нижнюю полую вену.
Вам нужно знать следующее.
• Острый аппендицит. Вас часто вызывают, чтобы «исключить острый аппендицит» у беременной женщины. Решайте проблему так, как обсуждалось в нашей статье, но помните, что по мере развития беременности слепая кишка с прикрепленным к ней аппендиксом смещается кверху и лате-ральнее — по направлению к зоне желчного пузыря. Сам аппендикс постепенно смещается за пределы защитной зоны, контролируемой большим сальником, что делает перфорацию деструктивного аппендикса в свободную брюшную полость наиболее вероятной.
УЗИ может помочь в исключении острого холецистита. Хотя есть сообщения о том, что диагностическая лапароскопия и(или) лапароскопическая аппендэктомия вполне безопасна для матери и плода, эти вмешательства до сих пор остаются спорными. Если вы решили оперировать, наклоните операционный стол влево и выполните косой разрез непосредственно над местом максимального мышечного напряжения, где бы оно ни было. Острый холецистит. Заболевание легко распознается клинически и при УЗИ, в том числе и на фоне беременности. В I триместре попытайтесь купировать острые явления консервативно, отложив операцию на II триместр. Если острая ситуация возникает в III триместре, сделайте все возможное, чтобы перенести операцию на послеродовой период. Лапароскопическая холецистэктомия зарекомендовала себя как безопасное вмешательство во время беременности. Но, возможно, уместно упомянуть о так называемом HELLP-синдроме (о/я Hemolysis, Elevated Liver enzyme values, and Low Platelet counts; гемолиз, увеличение активности печеночных трансаминаз, и тромбоцитопения). Это относительно редкий синдром, который может развиться в преэклампсическом состоянии и быть принят за острое заболевание желчных путей (даже «легкий» HELLP-синдром может вовлекать печеночную капсулу, вызывая сильную боль в правом верхнем квадранте живота). Мелкие кровоизлияния, гематомы и даже разрывы печени являются серьезными осложнениями HELLP-синдрома и представляют собой неотложную хирургическую ситуацию: ребенок должен быть быстро извлечен с последующим вмешательством на печени по «травматологическим принципам»: при нестабильном состоянии пациентки и коагулопатии печень должна быть тампонирована. Не забывайте о HELLP-синдроме — ошибочная холецистэктомия может погубить и мать, и ребенка.
Кишечная непроходимость: заворот сигмовидной или слепой кишки возникает нередко при больших сроках беременности. Смещение абдоминальных структур в период беременности может также сдвигать «старые» сращения, вызывая ТКН или заворот. Беременность может завуалировать проявления кишечной непроходимости и затруднить ранний диагноз. Заметим, что несколько обзорных рентгенограмм с гастрографином или без него полностью безопасны даже при ранних сроках беременности; так что, если вы подозреваете толсто- или тонкокишечную непроходимость, не опасайтесь применять эти процедуры. Помните, что странгуляционная кишечная непроходимость угрожает жизни матери и ее еще не родившегося ребенка.
