Операция при непроходимости толстой кишки. Наложение анастомоза при толстокишечной непроходимости.
Длинный срединный разрез всегда предпочтительнее. Обнаружение асцита, перитонеальных высыпаний, «сальникового торта» и метастазов в печени подскажет вам, что битва уже проиграна и операция носит просто паллиативный характер. Если обструкция локализуется в правой половине толстой кишки, обычно большого вздутия кишечника не наблюдается. В этом случае оптимальной операцией следует признать правостороннюю гемиколэктомию с первичным анастомозом. Но, как правило, обструкция локализуется в левой половине ободочной или в сигмовидной кишке. Значительное вздутие проксимального отдела толстой кишки в этом случае серьезно затрудняет операцию. Прежде всего осмотрите восходящую кишку — нет ли здесь надрывов серозной оболочки и участков некроза вследствие растяжения кишки. Они могут быть как незначительными, так и большими, с наличием микроперфораций. Если изменения значительные, они могут даже потребовать субтотальной колэктомии. Этапы операционной тактики следующие.
• Декомпрессия. Вследствие значительного вздутия кишечника могут возникнуть трудности при обнажении левой половины толстой кишки и манипуляциях на ней. Иногда даже лучше сделать небольшую энтеротомию в терминальном отделе подвздошной кишки и ввести через нее наконечник отсоса, чтобы разгрузить тонкую кишку, а затем продвинуть наконечник через илеоце-кальную заслонку в восходящий отдел и разгрузить толстую кишку. Ушейте энтеротомическое отверстие. После этого окажется возможным провести ревипо всей толстой кишки и установить причину обструкции. Часто при рано установленном диагнозе и своевременно начатом лечении вздутая кишка содержит только газ, без фекальных масс; газ может быть эвакуирован простой пункцией толстой иглой или ангиографическим катетером, соединенным с отсоcoм и введенным через одну из тений (мышечных лент).
• Резекция. Независимо от того, что является причиной толстокишечной обструкции (рак или дивертикулит), принципы лечения остаются одинаковыми. Мобилизуйте пораженный отдел кишечника, как вы сделали бы это при плановой операции, и резецируйте его. Если вы располагаете сшивающими аппаратами (УО или НЖКА), — это лучшая возможность для их применения, пересеките кишку с обеих сторон от места поражения и прилежащую брыжейку с помощью линейного степлера. Таким образом вы удалите причину обструкции, не допустив попадания содержимого толстой кишки в брюшную полость. А теперь необходимо решить, соединить концы кишки или вывести ее проксимальный конец в виде колостомы.
Наложение анастомоза при толстокишечной непроходимости.
Оперативная тактика здесь немногим отличается от применяемой при резекции сигмовидной кишки по поводу дивертикулита. Единственное отличие в том, что здесь нет сопутствующего перитонита и нагноения. После того как вы резецировали пораженную кишку, нужно рассмотреть следующие варианты:
• концевая левосторонняя колостомия — операция Хартманна;
• первичный межтолстокишечный или колоректальный анастомоз;
• субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом.
Особо заметим, что экстренно оперировать по поводу толстокишечной обструкции значительно сложнее, чем в плановой ситуации. Вам понадобится лишняя пара ассистентских рук, чтобы достаточно обнажить пораженную кишку и принять решение о характере операции. Хорошо бы оперировать вместе с коллегой, который мог бы помочь вам в выборе решения. Если это операция по поводу рака, она должна быть и онкологически корректной, а не только преследовать цель ликвидации непроходимости. Простая резекция допустима только при диссеминированном раке, когда тип резекции не влияет на прогноз заболевания. В этом случае колостомия является лучшим вариантом, поскольку она безопаснее для больного и содержит меньший риск развития новой обструкции при локальном рецидиве заболевания.
Если опухоль локализуется в поперечной ободочной или нисходящей толстой кишке, часто лучше выполнить субтотальную колэктомию и наложить илеосигмоидный анастомоз. Обычно это означает, что пустую или умеренно вздутую и хорошо кровоснабжаемую тонкую кишку соединяют с неизмененной толстой кишкой ниже места обструкции. Для рака сигмовидной кишки или ректосигмоидного угла резекции сигмовидной кишки вполне достаточно, а вопрос о субтотальной колэктомии должен рассматриваться, только если восходящая кишка ишемизирована или перфорирована, как об этом говорилось выше. Большинство больных с илеосигмоидным анастомозом не страдают диареей и недержанием стула, в то время как условием для илеоректального анастомоза является нормальная функция кишечника перед настоящим заболеванием.
