Большинство из таких пациентов ослаблены, поскольку обструкция может длиться несколько дней, они не едят и не пьют в достаточном количестве, что приводит к обезвоживанию. Тщательно исследуйте живот. Он иногда может быть резко растянут, но не постоянно. Уделите особое внимание симптомам перитонита, которые могут указывать на перфорацию толстой кишки (обычно прооксимальнее препятствия) или предшествовать ей.
Местом перфорации может стать имевшийся ранее дивертикул сигмовидной или левой половины толстой кишки, но чаще это случается в правой половине. Эта часть толстой кишки, а также слепая кишка являются наиболее широкой частью кишечника. Стенка кишки здесь может быть наиболее растянута и истончена (закон Лапласа). Если пункция илеоцекального клапана не нарушена, то тонкая кишка лишь слегка растянута, а основное растяжение приходится на правую половину толстой кишки. Это избыточное давление может вести к надрыву циркулярных гладких мышц или вызывать ишемический некроз с последующей перфорацией. Напряжение правых отделов брюшной стенки может быть в данной ситуации основным симптомом.
Если такое напряжение существует, а обзорная рентгенография брюшной полости показывает резкое растяжение правой половины толстой кишки (более 10 см), операцию откладывают только на срок, необходимый для подготовки больного.
Обзорная рентгенография брюшной полости обычно показывает растянутую толстую кишку вследствие обструкции, наиболее часто локализующейся в ее левой половине. Если препятствие локализуется в правой половине толстой кишки (в частности, в зоне слепой кишки), то бывает трудно дифференцировать тонко- и толстокишечную непроходимость.
При длительной обструкции левой половины толстой кишки, когда илеоцельный клапан не вовлечен в основной процесс, тонкая кишка также выглядит растянутой. Значительное расширение петель тонкой кишки с уровнями жидкости может затенять толстую кишку и вести к ошибочной интерпретации частичной ТКН.
Что бы вы ни увидели на обзорной рентгенограмме, необходимо подтвердить диагноз и исключить псевдообструкцию. Основная ваша задача — определить место обструкции; это можно сделать с помощью фиброколоноскопии либо контрастной клизмы. По причинам, изложенным в главе 3, мы в этой ситуции склонны применять не барий, а водорастворимый контрастный препарат — такой, как гастрографин. Место обструкции обычно хорошо заметно, установить же причину сложнее. Но и в этой стадии «обструкция есть обструкция»: ведение больного остается одинаковым вне зависимости является ли причиной карциномa (часто) или дивертикулярный инфильтрат (редко). Предоперационная КТ не является решающей, но в отдельных случаях может быть полезной.
Если клиническая и лабораторная картина подозрительна на карциноматоз или метастатическое поражение печени, КТ поможет лучше спланировать лечение распространенного онкологического заболевания; решайте этот вопрос совместно с больным и его родственниками. Ведь вы не хотите оперировать пациента с желтухой, чья печень почти полностью замещена метастазами, чтобы у него наверняка после операции развилась тяжелая печеночная недостаточность.
