Оценка пациента с язвенным колитом. Признаки язвенного колита.
Когда вас просят охарактеризовать случай острого язвенного колита в плане показаний к колэктомии, вы должны руководствоваться следующими cоображениями.
• Насколько выражены явления колита и насколько пострадала слизистая Оболочка толстой кишки? Острый приступ обычно прогрессирует в течение нескольких недель. Пациент, которого лечили амбулаторно пероральными стероидами, затем в связи с ухудшением состояния поступает в клинику для парентерального курса стероидов. Некоторые гастроэнтерологи неохотно назначают полную колоноскопию при остром язвенном колите, опасаясь ятрогенной перфорации кишки. Однако и сигмоидоскопии достаточно для выявления изъязвлений. Обзорная рентгенография брюшной полости часто позволяет судить об интенсивности колита на основе отсутствия содержимого в толстой кишке. Трансректальное введение небольшого количества воздуха играет роль своеобразного контрастного вещества, позволяя установить распространенность колита и распознать наличие изъязвлений. Так называемый токсический мегаколон — крайнее расширение и угроза перфорации толстой кишки с развитием cистемного токсикоза — проблема, оставшаяся в прошлом. При соответствующем ведении больного сегодня операция должна быть назначена задолго до того, как возникнет подобное осложнение.
• Как патология толстой кишки влияет на состояние пациента ? Колит, ограниченный только левой половиной толстой кишки, проявляется незначительным нарушением общего состояния и расстройством обмена. Большинство подобных пациентов не являются кандидатами для хирургического лечения, tсли только не становится очевидным, что проводимая интенсивная медикаментозная терапия не эффективна. Нам, однако, приходилось видеть при остром колите, ограниченном левой половиной кишки, перфорацию сигмовидной кишки. В целом протяженность и тяжесть колита коррелируют с общими нарушениями состояния больного. Наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка. Уровень гемоглобина и альбумина может существенно снижаться даже в течение нескольких дней. Состояние больного ухудшается, несмотря на большие дозы парентеральных стероидов; его гомеостаз существенно нарушен. Сейчас самое время решать вопрос об операции.
Таблица поможет вам в дифференциации нетяжелого и тяжелого колита. Оценить тяжесть состояния больного в этой ситуации поможет также система APACHE II.
• Выявляются ли осложнения колита ? Мы уделяем мало внимания перистальтике кишечника, поскольку она связана с тенезмами и стадией острого воспалительного процесса. У некоторых пациентов частота стула достигает 20 раз в сутки (чаще — не более 10). Кровь в кале наблюдается часто; попытайтесь установить, как часто и в каком количестве, и сравнить данные с динамикой гемоглобина. В состоянии ли пациент компенсировать кровопотерю? Если нет, о подтверждает показания к операции. Кровотечение, которое требует нескольких гемотрансфузий, служит показанием для экстренной колэктомии; к счастью, сегодня это встречается редко. Заметим, что даже при экстенсивном изъязвлении слизистой оболочки картина сепсиса с высевом гемокультур наблюдается редко. Сопутствующая пневмония — также редкость. Не стоит особенно беспокоиться о вторичной послеоперационной инфекции — лучше провести предоперационную антибактериальную терапию и оперировать через несколько дней. Мы наблюдали несколько демонстративных случаев венозной тромбоэмболии. На основании подобных осложнений следует сделать вывод, что защитные силы и гомеостаз больного значительно нарушены и колэктомия н еобходима. Тромбоз и особенно последующая тромбоэмболия являются неприятными осложнениями, так как требуют лечения гепарином, который в свою очередь может способствовать кровотечению из кишки, а предстоящая колэктомия сама по себе служит серьезным фактором риска последующей тромбоэмболии.
• Каково общее состояние пациента с язвенным колитом ? Следует оценить, как язвенный колит и его лечение повлияли на пациента. При этом у него не должно быть очевидных следов кортизонотерапии — таких, как отечность и угреподобные высыпания. Если наблюдаются лунообразное лицо, мышечная атрофия, адипозное ожирение бедер, кожные стриеподобные рубцы, значит, пациент слишком долго лечился гормонами либо обладает повышенной чувствительностью с ним. Каждый такой больной, на наш взгляд, должен подвергаться колэктомии (чтобы освободить его от стероидов). Насколько тревожен пациент, активен ли он физически, читает, смотрит ли телевизор? При первой консультации он может отказаться от предлагаемой операции, но по мере развития заболевания и осложнений нередко с радостью соглашается на нее. Следует рассмотреть как ближайшие, так и отдаленные последствия язвенного колита: чем тяжелее была предшествующая атака острого колита, тем весомее показания к колэктомии при текущем обострении заболевания.
• Пищеварительный статус пациента с язвенным колитом. Воздержание от пищи и питья не улучшает течение острого приступа язвенного колита, хотя прием пищи усиливает диарею, и в поздних стадиях заболевания большинство пациентов не в состоянии питаться обычным образом. В целом у больных с воспалительными заболеваниями кишечника все же предпочтительнее энтеральное питание; парентеральное может быть показано при тяжелой атаке язвенного колита в период подготовки больного к операции.
