Интраабдоминальный абсцесс при болезни Крона. Клостридиальный колит.
Интраабдоминальный абсцесс более серьезная патология, и все же никакой необходимости в экстренной операции нет; лучше перевести ее в «полуплановую». Большинство абсцессов, возникающих при болезни Крона, могут быть дренированы чрескожно. Затем пациент лечится антибиотиками, стероидами, поддерживающим парентеральным и энтеральным питанием, что обеспечивает разрешение острой фазы перед резекцией вовлеченной кишки — источника инфекции. Множественные абсцессы, которые не удается дренировать перкутанно, должны быть вскрыты и дренированы путем лапаротомии: вовлеченный сегмент кишки следует резецировать. Каким образом завершить операцию — анастомозом или выведением концов кишки в виде двуствольной стомы, зависит от состояния пациента, его брюшной полости и кишечника.
Клостридиальный колит
Клостридиальный колит не относят к воспалительным заболеваниям кишечника, это все же острый колит. При чрезмерном, а равно недостаточном использовании антибактериальных средств терапевтами и хирургами колит, вызванный Clostridium difficile (CDC), является частой проблемой у стационарных больных. CDC классически проявляется диареей и болями в животе, возникающими вслед за курсом антибиотиков, при обычных факторах риска (возраст старше 65 лет, использование цефалоспорина, антибиотиков широкого спектра действия, продолжительное пребывание в стационаре и длительность курса антибиотикотепии более 7 дней). Фактически большинство антибиотиков несут в себе высокую степень риска CDC, но колит может развиться даже после однократной дозы. Трагедия заключается в том, что пациенты могут погибать от CDC после назначения антибиотиков по сомнительным показаниям. Клинические проявления CDC достаточно широки — от диареи средней тяжести до перфорации толстой кишки. «Золотым стандартом» диагностики в этом случае является определение цитотоксина в стуле, в частности токсина В; однако результаты исследования могут быть получены только через 1—3 дня, поэтому часто используется тест латекс-агглютинации. При этом ответ может быть получен быстрее, но тест менее чувствительный. Отличным диагностическим приемом является фибросигмоидоскопия, выявляющая псевдомембранозные изъязвления; она может быть выполнена непосредственно у постели больного. Лечение CDC преимущественно медикаментозное: прием per os метронидазола или ванкомицина, а если пероральный прием невозможен, — внутривенное введение метронидазола. Такое лечение очень эффективно у большинства больных с минимальной потребностью в хирургическом лечении, общепринятыми показаниями к лапаротомии служат системное ухудшение состояния больного и признаки перитонита, несмотря на оптимальную лекарственную терапию.
В другой подгруппе больных с клостридиальным колитом с самого начала наблюдается картина острого живота на фоне общего тяжелого состояния, что ведет к ненужной лапаротомии, при которой обнаруживают жизнеспособный и неперфорированный кишечник. Помните, что у любого пациента, поступающего с картиной острого живота и указанием на курс антибиотиков в недавнем прошлом, но без абсолютных показаний к немедленной лапаротомии (например, свободный газ в животе, наличие CDC должно быть исключено. Своевременный диагноз CDC с помощью сигмоидоскопии и(или) КТ, показывающей диффузное утолщение стенки растяжение толстой кишки, позволит начать адекватное медикаментозное лечение и избавить тяжелого больного от ненужной и рискованной операции.
Во время вмешательства по поводу быстротечного клостридиального колита, который не удалось купировать консервативными средствами, толстая кишка выглядит серой, с резко истонченной стенкой; могут выявляться «прикрытые» мини-перфорации. Несомненно, когда толстая кишка нежизнеспособна или с перфорациями, субтотальная колэктомия является операцией выбора.
Целесообразно также вмешательство при быстротечном клостридиальным колитом, не поддающемся медикаментозному лечению (хотя это и не вполне доказано). Но неясно, показана ли субтотальная колэктомия при эксплораторной лапаротомии по поводу острого живота у пациента в тяжелом состоянии, когда неожиданной находкой в животе становится нераспознанный CDC. Представляется, что формирование любого кишечного анастомоза при операции по поводу CDC противопоказано; подвздошную кишку выводят в виде илеостомы, а прямую закрывают по типу операции Хартманна.