К зоонозам, название которых происходит от греческих слов zoio (животное) и nysos (болезнь), относят инфекционные заболевания, передающиеся от диких и домашних животных человеку. Согласно результатам проведенного в 2016 г. исследования глобального бремени заболеваний (Global Burden of Disease Study), 44 млрд случаев первичной заболеваемости обусловлено 328 классами болезней и травм. Из них 55% случаев приходилось на инфекционные заболевания.
Клиническое значение среди этих заболеваний имеют первично и повторно появляющиеся инфекционные болезни, 60-75% из которых приходится на зоонозы. Зоонозные патогенные микроорганизмы и их токсины могут передаваться несколькими путями: путем прямого контакта с животными или их тканями и продуктами жизнедеятельности (например, моча или экскременты); через укусы и царапины насекомых; с помощью членистоногих переносчиков заболеваний; путем употребления зараженной пищи или воды. Zika virus, Borrelia burgdorferi, Babesia microti и Plasmodium knowlesi — хорошо изученные распространяемые переносчиками зоонозные патогенные микроорганизмы.
Также многие патогенные микроорганизмы, переносчиками которых служат членистоногие, в частности Plasmodium falciparum или Bartonella quintana, не являются зоонозными, поскольку передаются только от человека к человеку через переносчика и не имеют резервуара среди животных (антропонозы). Аналогичным образом многие инфекции, возбудители которых выделяются животными и в естественных условиях длительно обитают во внешней среде (сапронозы) и приобретаются человеком из окружающей среды, не относятся к зоонозам. Наиболее распространенные примеры — мелиоидоз (Burkholderia pseudomallei), столбняк (Clostridium tetani) и гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum).
Понимание различий в эпидемиологии и путях передачи зоонозных и незоонозных инфекций имеет ключевое значение для реализации мероприятий по контролю над заболеваниями на местном, региональном и международном уровнях.
Различие между зоонозами и антропозоонозами заключено в концепции перемещения инфекции из животных-хозяев (резервуаров). Зоонозные перемещения происходят, когда барьеры, предотвращающие для зоонозного патогена возможность доступа к организму человека и его инфицирования, нарушены или неэффективны. Специфичные механизмы не всегда четко установлены и могут представлять трудности для прогнозирования: это ухудшает возможности подготовки к появлению новых зоонозов. Эти барьеры включают:
1) факторы, связанные со взаимодействием между резервуаром-хозяином и патогенными микроорганизмами, включая ареал распространения и плотность расселения резервуаров-хозяев, а также распространенность патогенов в организме хозяев и вероятность их выделения из резервуара-хозяина;
2) способность патогенного микроорганизма выживать и распространяться во внешней среде после выделения;
3) специфичное воздействие на организм человека и факторы риска, влияющие на способность микроорганизма проникать в организм человека и размножаться в нем, в частности структурные барьеры, иммунитет к инфекциям и генетическая предрасположенность к инфекциям. Зоонозные инфекции представляют трудности для прогноза: специфические барьеры не всегда одинаковы для каждой комбинации «патоген-резервуар» вследствие выраженного геномного разнообразия у животных, человека и микроорганизмов.
а) Эпидемиология. В течение многих тысячелетий жизнь человека связана с дикими и домашними животными, будь то сельскохозяйственные или домашние животные. Собаки, овцы, козы и другие животные были одомашнены 10-30 тыс. лет назад. В настоящее время в США 60% населения имеют домашних животных. Чаще всего это собаки и кошки. Среди других видов домашних животных — рыбы, птицы, рептилии, хомяки, морские свинки, кролики и лошади; содержание экзотических животных, таких как большие кошки, приматы и медведи, допускается по соответствующему разрешению или без такового во многих (16 и 20 соответственно) штатах США.
Отдых, связанный с дикой природой, создает для 90 млн жителей США повышенный риск заражения зоонозными инфекциями. Еще 72 млн жителей кормят или фотографируют птиц и других диких животных, ведут за ними наблюдение. Ожидается, что изменение климата в течение ближайших 50 лет будет сопровождаться повышенным риском заражения зоонозными инфекциями вследствие экстремальных температур, которые вызывают увеличение количества осадков и сильных штормов, повышения уровня моря и наводнений.
Это влияет на зоонозные диарейные заболевания, коллапс экосистем, а также на распространение и увеличение числа переносчиков зоонозных возбудителей из семейства новокрылых (кусающие насекомые) и акарид (клещи и блохи).
Большая часть появляющихся зоонозов развивается вследствие контакта с дикими животными. В последних аналитических моделях, взвешенных с поправкой на публикационное смещение, ключевыми факторами появления зоонозных инфекций названы: происхождение в регионах тропических лесов, повышение биоразнообразия млекопитающих и изменения в антропогенном землепользовании, связанные с методами ведения сельского хозяйства (рис. 1).
В невзвешенных моделях, в которых не учитывалось публикационное смещение, проживание в городской местности или застройка земель, связанная с деятельностью человека, относятся к наиболее выраженным прогностическим факторам риска. Подробный анализ с использованием таких обработанных пулов данных востребован для определения общих механизмов: внимание будет акцентировано на специфичных факторах высокого риска внешней среды с целью раннего выявления зоонозов и внедрения мер по минимизации или устранения рисков их возникновения.
Зоонозы передаются через >1 механизмов:
1) прямой контакт с животными или их инфицированными биоматериалами и/или вдыхание контаминированного воздуха;
2) укусы и царапины животных;
3) укусы или механическая передача инфекции с помощью членистоногих переносчиков;
4) употребление зараженной пищи (табл. 1).
Прямой контакт с животными — хорошо изученный механизм заражения вирусными, простейшими и грибковыми зоонозными патогенами. Этот риск особенно высок для лиц, чья профессиональная деятельность или отдых предполагает контакт с животными. Например, в исследовании врачей-ветеринаров штата Орегон контактный стригущий лишай был наиболее распространенным зоонозом, а бешенство — наиболее опасным; самым вероятным источником зоонозов были кошки. Значительный риск также существует для фермеров, работников скотобоен и других лиц.
Лептоспироз — один из самых недооцененных зоонозов в мире с ежегодно регистрируемым 1 млн случаев заболеваний и 60 тыс. случаев смертей. Патоген передается путем прямого контакта с зараженной мочой грызунов.
Однако многие дикие и домашние животные также колонизированы патогенными микроорганизмами: они выделяют спирохеты с мочой. Coxiella burnetii распространена во всем мире; заражение происходит путем вдыхания пыли, зараженной биоматериалом от инфицированных животных (молоко, моча и фекалии, околоплодная жидкость, околоплодные оболочки и плацента).
Наряду с непосредственным повреждением тканей царапины и укусы животных — частые причины заражения зоонозными инфекциями. Только в США ежегодно регистрируется 4,5 млн укусов собак: из них 900 тыс. случаев сопровождается развитием инфекции. Таким образом, из 72 человек в общей популяции 1 человек инфицирован. Примеры патогенных микроорганизмов: бактерии Capnocytophaga canimorsus, передаваемые через укусы собак, а также Pasteurella multocida и Bartonella henselae, этиологические агенты болезни кошачьей царапины (фелиноза), передаваемые через укусы кошек. В некоторых регионах мира эндемическое бешенство принимает угрожающий характер.
К наиболее изученным зоонозам относят инфекции, передаваемые через укусы членистоногих (москиты, мухи или клещи). Вирусные трансмиссивные инфекции: вирус лихорадки Западного Нила, вирус восточного лошадиного энцефалита, вирус Хендра и другие. Патогенные микроорганизмы Р. knowlesi, В. microti, Leishmania spp. и Trypanosoma spp. — примеры трансмиссивных зоонозных протозойных инфекций. Возбудители рода Leishmania ассоциируются со вспышками эпидемий (799 тыс. случаев заболеваний в 2016 г.) в странах Юго-Восточной Азии, Северной Африки и Южной Америки.
Trypanosoma brucei rhodesiense и Т. brucei gambiense, возбудители африканского трипаносомоза и сонной болезни человека, передаются через укусы мухи цеце в странах Африки. В 2016 г. зарегистрировано 11,5 млн новых случаев заболеваний.
Клещи из семейства иксодовых и акариформные клещи — наиболее значимые переносчики зоонозных заболеваний в развитых странах мира. В США в 2012-2016 гг. из 242 тыс. (90%) зарегистрированных случаев трансмиссивных зоонозов 217 тыс. случаев были обусловлены инфекциями, передаваемыми клещами, в частности В. burgdorferi (рис. 2). В ходе недавно проведенных исследований получены данные, подтверждающие, что фактическое число случаев инфекций, вызванных В. burgdorferi, в 10 раз превышает данные статистики.
Рисунок 2. Процентное соотношение трансмиссивных зоонозов в зависимости от патогенного микроорганизма, согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний в период 2011-2016 гг.; N= 286 017 случаев
Клещи и вши — значимые, но недооцененные причинные факторы развития трансмиссивных бактериальных зоонозов. Примеры недооцененных трансмиссивных бактериальных зоонозных заболеваний: клещевой (эндемический) возвратный тиф и вшивый (эпидемический) возвратный тиф; группа риккетсиозов с пятнистой лихорадкой, передаваемых твердотельными (иксодовыми) клещами, а также группа риккетсиозного (эпидемического) сыпного тифа, передаваемого блохами и вшами.
Лихорадка цуцугамуши, вызываемая риккетсией Orientia tsutsugamushi и передаваемая личинками (чиггерами) тромбикулидного клеща, распространена на большей части территории Азии и Океании и в настоящее время уже регистрируется в странах Африки и Южной Америки. В мире ежегодно регистрируется 1 млн случаев данной инфекции.
Заражение многими видами значимых зоонозных инфекций происходит при употреблении зараженной пищи или воды. Перечень потенциальный патогенных микроорганизмов включает вирусы (вирус гепатита Е); прионы (вызывающие губчатую энцефалопатию крупного рогатого скота); бактерии (Salmonella, Campylobacter, Listeria и Brucella); простейшие (Cyclospora, Cryptosporidium, Toxoplasma и Giardia) и гельминты (Taenia, Trichinella, Opisthorchis и Clonorchis).
б) Клинические проявления. Клинические проявления зоонозов отличаются разнообразием, как и в случае незоонозных инфекций. Симптомы и признаки могут наблюдаться со стороны кожи, ЖКТ, дыхательной системы, ЦНС, опорно-двигательной системы или жизненно важных органов (печень, почки, сердце). Зоонозные инфекции клинически могут проявляться недифференцированной лихорадкой, сепсисом или токсическими шокоподобными синдромами. В отношении клинических проявлений конкретных зоонозных патогенов или синдромов следует обращаться к отдельным главам с предметным разбором каждого из них.
В большинстве случаев наблюдается местное заражение зоонозными инфекциями, но раннее выявление возбудителя требует сбора подробного и всестороннего эпидемиологического анамнеза, включая выяснение возможного контакта с животными, факта внутренних и международных поездок.
в) Диагностика. Дифференциальная диагностика (ДД) зоонозного и незоонозного заболеваний — сложная задача, но она включает одинаковые диагностические подходы. Ключевой момент — сбор необходимых анамнестических данных, которые указывают на зоонозное воздействие и его особенности. Сбор информации с точки зрения выяснения возможного контакта с животными должен включать сведения о профессиональной деятельности пациента, его поездках, отдыхе, данные о наличии комнатных животных (рептилий, экзотических птиц). Необходимо опросить пациента на предмет поездок в пригородные или сельские районы, где обычно клещи больше распространены, а также поездок за рубеж.
Также следует опросить пациента о возможных прямых и непрямых контактах с животными, включая укусы и царапины животных, о контактах с переносчиками, ассоциированных с развитием зоонозных инфекций. Важно задать вопрос об употреблении особых продуктов питания, которые ассоциируются с развитием зоонозных заболеваний, передаваемых через пищу: непастеризованные молочные продукты (могут быть инфицированы Brucella и Listeria).
Значимо тщательное проведение физикального обследования: внимательный осмотр кожных покровов на предмет высыпаний, струпов, изъязвлений или других кожных элементов. Общие лабораторные и визуализационные исследования (при необходимости) могут предоставить дополнительные данные. В зависимости от конкретного подозреваемого возбудителя для этиологического подтверждения диагноза требуется бактериологический посев крови, исследование мазка периферической крови, серологические исследования парных сывороток в острую фазу и фазу выздоровления для подтверждения 4-кратного нарастания титра АТл или исследования методом молекулярной диагностики.
Для некоторых возбудителей обязательна подача экстренных извещений в целях защиты общественного здоровья. Некоторые исследования доступны для проведения только в условиях крупных референтных лабораторий или на базе CDC.
г) Лечение. Лечение каждого заболевания проводится по определенной схеме в зависимости от выявленного возбудителя. Более подробная информация о лечении представлена в соответствующих статьях на сайте.
д) Профилактика. Профилактика зоонозных заболеваний требует соблюдения мер персональной защиты (частого мытья рук, использования перчаток и дезинфектантов) во избежание прямого контакта с инфицированными животными; применения репеллентов против насекомых для минимизации воздействия переносчиков заболеваний и вероятности их укусов; исключения употребления в пищу мяса с недостаточной кулинарной обработкой, непастеризованных молочных продуктов, сырых морепродуктов и водопроводной воды в регионах мира с низким уровнем санитарии. Для профилактики некоторых заболеваний разработаны и применяются вакцины.
Вакцинации подлежат лица с повышенным риском заражения в связи с профессиональной деятельностью (фермеры, ветеринары, работники лесных хозяйств, лаборанты микробиологических лабораторий), особенностями отдыха или поездками в эндемичные регионы. По возможности должны быть привиты домашние питомцы и сельскохозяйственные животные. Лица с нарушениями иммунного статуса, являющиеся потенциальными организмами-хозяевами для возбудителей, должны быть особенно осторожны.
В случае некоторых патогенных микроорганизмов требуется изоляция пациента для предупреждения распространения инфекции. Этот перечень включает вирусы геморрагической лихорадки, хантавирусы, вирус бешенства, коронавирусы, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром (SARS и MERS), а также возбудитель сибирской язвы. Перечень продолжает расти, и в скором времени может встать вопрос о необходимости наличия в больничных учреждениях третичного уровня медико-санитарной помощи блоков с биологической изоляцией.
Обсуждается вопрос о том, что потребуются усовершенствованные аналитические методики для расчета экономического ущерба, связанного с появляющимися инфекционными заболеваниями, большая часть которых — зоонозы. Цель — обоснования для международного 30 подходов и сдерживающих стратегий, которые должны будут внедряться в практику в будущем в рамках разумных затрат.
Примеры таких глобальных стратегий, предложенных с целью существенного изменения подходов к профилактике зоонозных инфекций: внедрение механизмов контроля за торговлей дикими животными и употреблением их в пищу; идентификация видов изменения землепользования, которые приведут к появлению зоонозных инфекций, а также целевые глобальные программы отслеживания для идентификации новых патогенных микроорганизмов с зоонозным потенциалом до возникновения новых зоонозных инфекций.
е) Прогноз. Клинический прогноз при зоонозных инфекциях неоднозначен: он зависит от конкретных возбудителя и заболевания. При некоторых зоонозах наблюдаются высокие показатели летальности.
