Ку-лихорадка — повсеместно распространенный зооноз, вызываемый Coxiella burnetii. Название «Ку-лихорадка» происходит от английского слова query (вопрос), подчеркивающего факт неожиданности и неизвестности заболевания, в момент, когда его впервые описал в Квинсленде (Австралия) в 1935 г. Э. Деррик. Наблюдается вариативность лихорадки Ку по степени тяжести, клиническим проявлениям и характеру течения болезни (острое или хроническое).
CDC рассматривает возбудитель в качестве кандидата для биотерроризма. Копытные млекопитающие и домашние животные — основные источники заболевания для человека.
а) Этиология. Возбудитель заболевания — грамотрицательная бактерия С. burnetii, которая инфицирует моноциты организма хозяина. Микроорганизм размножается в кислой среде вакуоли. Штаммы различаются по генетическим и АГн-характеристикам и ассоциированы с развитием острого инфекционного процесса различной степени тяжести.
В условиях in vitro С. burnetii образует делетированные мутантные формы, которые также называют II фазой. Такие мутантные формы несут диагностические АГн, ценные тем, что они более реактивны в острую фазу инфекции.
После острой инфекции отмечается неполная элиминация С. burnetii из организма. У иммунокомпрометированных хозяев и пациентов с пороками клапанов сердца С. burnetii продолжает размножаться, несмотря на высокие уровни АТл, что приводит к хронизации инфекционного процесса. Достижение контроля над заболеванием при Ку-лихорадке наблюдается при формировании гранулемы.
б) Эпидемиология. Патоген С. burnetii инфицирует многочисленные виды животных, включая млекопитающих, птиц и клещей. Копытные и домашние животные (кошки и собаки) — наиболее распространенные источники заболевания. Заражение млекопитающих происходит аэрозольным путем. Животные могут выделять коксиеллы в окружающую среду с фекалиями, молоком, а также околоплодной жидкостью, околоплодными оболочками и плацентой.
Человек заражается путем вдыхания контаминированного аэрозоля или при употреблении в пищу молочных продуктов. Зарегистрированы случаи передачи инфекции от человека к человеку половым путем, во время родов и при гемотрансфузиях. Коксиеллы длительно сохраняют жизнеспособность во внешней среде и могут распространяться ветром на большие расстояния. В последние несколько лет наиболее крупные эпидемические вспышки заболевания связаны с овцами и козами. Заболевание имеет сезонность, связанную с периодами окота и ягнения.
У мужчин болезнь протекает тяжелее, но частота их заболевания не превышает таковую у женщин. Среди лиц среднего возраста случаи заболевания и госпитализации отмечаются чаще. В последнее время значительно возросло число случаев в странах Европы и Азии. Многие американские солдаты были инфицированы во время пребывания в Ираке. Особенно крупная эпидемическая вспышка наблюдалась в Нидерландах в период с 2007 по 2010 г..
в) Клинические проявления. После заражения С. burnetii у 60% пациентов наблюдается сероконверсия без клинических проявлений заболевания, у 38% пациентов отмечается спонтанное выздоровление и только у 2% возникает необходимость в проведении диагностических исследований. В период от нескольких месяцев до нескольких лет после первичного инфицирования у 0,2-0,5% пациентов развивается хроническая форма инфекции. К ней предрасполагают иммунодефицитные состояния, клапанные пороки сердца, сосудистые протезы и аневризмы.
У пациентов с диагностированной острой инфекцией могут наблюдаться разнообразные симптомы (табл. 4). Изолированная продолжительная лихорадка отмечалась у 14% заболевших в серии из >1000 пациентов. Пневмония выявлена у 37% пациентов, у 17% она отмечена в качестве единственного клинического проявления. Эти процентные показатели варьируют в зависимости от региона и могут достигать 90%. Возможно развитие РДС. Гепатит выявляют у 60% больных, у 40% он представлен изолированно. Важный ДК — сочетание лихорадки и умеренного повышения трансаминаз.
Некоторые случаи гепатитов, особенно у мужчин среднего возраста, ассоциированы с развитием ССВР, продукцией аутоАТл и могут быть резистентными к АБТ.
По данным биопсии выявляют гранулемы, для которых характерно наличие жировой вакуоли и наружного фибриноидного кольца в форме «пончика». У 1,5% пациентов отмечают наличие кожной сыпи. Неврологические проявления включают менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и периферическую нейропатию. В 1-2% случаев у пациентов наблюдаются нарушения со стороны ССС: перикардиты, реже миокардиты или острый эндокардит. Сообщалось также о редких случаях инфекции суставных эндопротезов.
Течение заболевания благоприятное даже без лечения, за исключением особых групп пациентов. У беременных женщин симптомная и бессимптомная Ку-лихорадка ставит под угрозу течение беременности. При заражении в I триместре происходит самопроизвольное прерывание беременности. При инфицировании в более поздние сроки заболевание может стать причиной гибели плода или преждевременных родов, хотя во многих случаях исходы благоприятные. У половины пациенток, инфицированных во время беременности, может развиться хронический эндометрит. В дальнейшем у таких женщин отмечаются множественные самопроизвольные выкидыши.
У 30-50% пациентов с клапанными или сосудистыми нарушениями в течение 2 лет развивается хронический эндокардит. Регулярное лечение не предупреждает его развитие.
У пациентов с хроническим эндокардитом на фоне Ку-лихорадки отмечается активность инфекции с субфебрильной ТТ, прогрессирующим ухудшением клапанной функции и СН. Лихорадка интермиттирующего характера; вегетации на ЭхоКГ часто не определяются. В ходе первичной дифференциальной диагностики (ДД) редко рассматривается вероятность эндокардита. В отсутствие диагноза заболевание прогрессирует. На фоне ухудшения могут наблюдаться явления эмболии (в основном церебральных сосудов) и почечной недостаточности, сплено- и гепатомегалии. Возможно появление симптома барабанных палочек.
Основные диагностические маркеры у пациента с поражением клапанов сердца — неясное недомогание (необъяснимая утомляемость, снижение МТ, лихорадка), отклонения лабораторных показателей (лейкопения, ↑ СОЭ, тромбоцитопения, повышенные уровни ферментов печени) или быстрое ухудшение функции протезированного клапана. Сообщалось о случаях развития хронического остеомиелита, гепатита и инфекции аневризмы и сосудистого протеза.
Может наблюдаться лейкопения, часто выявляются тромбоцитопения и повышенные уровни печеночных ферментов. Возможно выявление волчаночного антикоагулянта в сочетании с антифосфолипидными АТл, а также АТл к гладкомышечным клеткам. При эндокардите часто обнаруживаются антинуклеарные АТл, микрогематурия и ревматоидный RF.
г) Диагностика. Диагностика основана на серологических методах (см. табл. 4). Выделение возбудителя культуральным методом, с помощью ПЦР или иммуногистохимии (створки клапана, печень, кровь) также информативно, но серологическое исследование с помощью РИФ считается референтной методикой. Могут определяться 2 вида АГн (I и II фазы). Диагноз Ку-лихорадки подтверждается при сероконверсии или 4-кратном увеличении титров АТл к АГн II фазы.
Однократное исследование сыворотки с выявлением уровня IgG >200 и IgM >50 к АГн II фазы также подтверждает диагноз. При хронических формах Ку-лихорадки выявляют более высокие титры АТл одновременно к АГн I и II фаз. Обнаружение титров IgG к АГн I фазы в диапазоне 800-1600 считается диагностическим маркером хронической инфекции, как и уровень титров IgA≥100. Серологические методы могут применяться для мониторинга состояния больных Ку-лихорадкой с сопутствующими заболеваниями, а также пациентов, получающих лечение по поводу хронической инфекции.
Культуральный метод диагностики может использоваться в лабораториях с 3-м уровнем бактериологической защиты.
Несмотря на сообщения о получении чистой культуры, рост С. burnetii чаще наблюдается в клеточных монослоях (в особенности в клетках легочного эндотелия человека).
У пациентов с сосудистой инфекцией или эндокардитом протезированного клапана подтверждена диагностическая информативность ПЭТ с фтордезоксиглюкозой или КТ.
д) Лечение. Лечение острой Ку-лихорадки не представляет трудностей. ЛП выбора - доксициклин; продолжительность курса-2 нед. Некоторые пациенты с гепатитом слабо отвечают на терапию вследствие гиперактивного иммунного ответа. У этой категории больных быстрое улучшение состояния достигается посредством коротких курсов ГКС. У беременных применение ко-тримоксазола на протяжении всего периода беременности может снизить вероятность неблагоприятных исходов. При эндокардите применение АБ бактерицидного действия обязательно.
В условиях in vitro противомикробная активность снижается под воздействием низких значений pH среды внутриклеточных вакуолей клетки хозяина, внутри которых обитает С. burnetii.
Гидроксихлорохин повышает значения pH в вакуоли, содержащей коксиеллы, восстанавливая бактерицидный эффект доксициклина. У пациентов с эндокардитом рекомендованная схема лечения включает комбинированное применение доксициклина (200 мг/сут) и гидроксихлорохина (600 мг/сут, с последующей коррекцией дозы до достижения плазменной концентрации 1 мг/мл). Указанный режим терапии назначается на период 18-36 мес в зависимости от данных серологического исследования.
При сывороточных концентрациях доксициклина >5 мкг/мл можно достичь положительных результатов лечения в более короткие сроки. Некоторые штаммы устойчивы к доксициклину: в этих случаях в качестве альтернативы следует рассматривать макролиды последних поколений.
Наиболее существенный нежелательный эффект такой терапии - реакции фотосенсибилизации. Поэтому во время лечения следует избегать длительной инсоляции. Альтернативная схема лечения -комбинированное применение доксициклина и офлоксацина в течение >3 лет.
е) Профилактика. Основа профилактики — ветеринарный надзор за животными. В настоящее время вакцина доступна в Австралии.
