Контрольные вопросы по лечению лепры у пациента в терапии
1. Двадцатитрехлетний пациент из Бразилии был осмотрен врачом-дерматологом по поводу множественных, билатерально расположенных бляшек и узлов. При исследовании биоптатов кожи выявлены слабо структурированные гранулемы с множественными пенистыми клетками.
При окрашивании по Файту были выявлены многочисленные кислотоустойчивые бактерии. В ходе дополнительных исследований был выявлен дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), средиземноморский вариант. Какие варианты лечения лепры возможные у данного пациента?
A. Рифампицин и дапсон.
B. Рифампицин и кларитромицин.
C. Рифампицин.
D. Рифампицин и клофазимин.
E. Рифампицин и офлоксацин.
Ответ В. У пациента наблюдаются проявления лепроматозной или пограничной лепроматозной лепры с высокой бактериальной нагрузкой. Выявленная у пациента мутация Г6ФД является достаточно тяжелой, поэтому у него высок риск развития выраженного гемолиза в случае лечения дапсоном.
Монотерапия рифампицином — предпочтительный выбор при лечении чувствительных к рифампицину форм болезни, особенно у пациентов с мультибациллярной лепрой и высокой бактериальной нагрузкой.
В соответствии с действующими КР единственным рекомендованным ЛП для замены дапсона является кларитромицин. См: URL: hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/recommended-treatment.
2. У пациентки из Бразилии 27 лет на основании клинических и патоморфологических данных была диагностирована туберкулоидная лепра и начата комплексная терапия с применением дапсона и рифампицина. Через 6 мес после начала терапии пациентка стала жаловаться на обострение кожных проявлений, в частности на нарастание эритемы в очагах, а также на усиление невритической боли и слабость в левой руке.
Температура тела не повышалась, ОАК и ОАМ также были в пределах нормы. Какой терапевтический подход в данном случае будет наиболее адекватным?
A. Добавить в схему лечения офлоксацин и кларитромицин как при ведении устойчивой к лекарствам лепры с прогрессирующим течением.
B. Прекратить прием рифампицина и продолжить лечение талидомидом.
C. Приостановить прием рифампицина и добавить в схему лечения клофазимин и преднизолон.
D. Продолжить прием рифампицина и дапсона и провести курс лечения преднизолоном до разрешения симптомов.
E. Выполнить биопсию краевого участка одного из очагов на коже и продолжить лечение в соответствии с полученными результатами.
Ответ С. У пациентки наблюдаются типичные симптомы реверсивной реакции, которая требует проведения эффективной противовоспалительной терапии с целью минимизации повреждения периферических нервов. В настоящее время реверсивные реакции диагностируют клинически; исследование биоптатов кожи не является обязательным.
При выявлении признаков повреждения нервов в период реверсивной реакции большинство экспертов рекомендуют временно приостановить прием рифампицина с целью уменьшения высвобождения провоспалительных компонентов в период гибели бактерий.
Лечение предпочтительно проводить клофазимином с учетом его противовоспалительной активности; дополнительная антимикобактериальная активность препарата, как полагают, способствует снижению риска появления резистентных к дапсону бактерий.
При наличии признаков повреждения нервов показано незамедлительное включение в схему лечения преднизолона. Развитие лекарственной устойчивости в период лечения лепры с низкой бактериальной нагрузкой, например пограничной туберкулоидной лепры, наблюдается редко и клинически чаще проявляется рецидивом, а не прогрессированием заболевания с признаками повышения активности воспалительного процесса.
Талидомид применяют для лечения лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ), но не для лечения реверсивных реакций. Препарат следует использовать с исключительными мерами предосторожности и на фоне применения комплекса мер контрацепции у женщин детородного возраста.
Лепроматозная лепра. Хорошо видны множественные бугорки. Лепроматозные пятна имеют нечеткие границы, чувствительность обычно сохранена
3. У мужчины 32 лет родом из Индонезии в ходе обследования по поводу мононейропатии была диагностирована пограничная туберкулоидная лепра. Показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови и теста на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) — в пределах нормы.
Через 4 нед после начала терапии дапсоном и рифампицином у пациента стали нарастать недомогание, лихорадка и диффузное изменение кожи. При физикальном обследовании были выявлены симптомы интоксикации, лихорадка (38,6 °C), тахикардия, эксфолиативный дерматит, диффузная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.
При лабораторном обследовании выявлены лейкоцитоз, тромбоцитопения и повышенные уровни трансаминаз. Какова оптимальная тактика ведения пациента при данном остром состоянии?
A. Добавление талидомида к текущей схеме лечения.
B. Замена кларитромицина на рифампицин.
C. Добавление клофазимина с учетом его антимикобактериального и противоспалительного действия.
D. Добавление преднизолона.
E. Прекращение применения дапсона.
Ответ Е. У пациента развился дапсон-индуцированный синдром гиперчувствительности, который представляет собой иммунологически опосредованную реакцию, вероятно обусловленную активацией CD8+ Т-клеток. Летальность при данном синдроме составляет 10%, поэтому при первых признаках его развития следует немедленно прекратить применение дапсона.
Синдром общей интоксикации с остро возникшей кожной сыпью у пациентов, получающих лечение по поводу лепры, также может быть проявлением лепрозной узловатой эритемы, однако у пациентов с низкой бактериальной нагрузкой, в частности при туберкулоидной или пограничной туберкулоидной лепре, лепрозная узловатая эритема развивается редко, если вообще развивается.
4. У 72-летнего пациента, проживающего на Филиппинах, диагностирована пограничная лепроматозная лепра, начато лечение рифампицином, дапсоном и клофазимином. Через 4 нед из референс-лаборатории были получены результаты исследования двух биоптатов кожи методом ПЦР, выявившие наличие мутаций в гене polB М. leprae, что является маркером высокого уровня лекарственной устойчивости к рифампицину.
Как в данном случае должна быть изменена терапевтическая тактика?
A. Рифампицин следует заменить рифапентином.
B. Следует увеличить дозу дапсона.
C. Рифампицин следует заменить кларитромицином.
D. Рифампицин следует заменить офлоксацином.
E. Рифампицин следует заменить миноциклином.
Ответ С. Для достижения оптимального результата лечения и предупреждения развития рецидивов, особенно при мультибациллярных формах лепры, к которым относится пограничная лепроматозная лепра, основное значение имеет проведение многокомпонентной медикаментозной терапии. Хотя опыт применения ограничен, маловероятно, что лечение дапсоном и клофазимином будет адекватным для достижения оптимального результата.
Мутации гена polB, определяющие устойчивость к рифампицину, также формируют устойчивость к другим рифамицинам, в том числе рифабутину и рифапентину. Из альтернативных ЛП кларитромицин является единственным рекомендованным для замены рифампицина.
5. Какой из приведенных ниже механизмов обусловливает развитие повреждения периферических нервов у пациентов с лепроматозной лепрой, у которых в очагах поражения выявляют незначительное число Т-лимфоцитов?
A. Демиелинизация периферических нервных волокон, опосредованная прямыми и непрямыми взаимодействиями фенольных гликолипидов и шванновских клеток.
B. Деструкция аксонов периферических нервов аутоантителами.
C. Воспалительное повреждение тканей, медиированное Th1-клетками.
D. Экспрессия гранзима В цитолитическими CD8+ Т-клетками.
E. Комплемент-опосредованная цитотоксичность.
Ответ А. При мультибациллярной (в том числе лепроматозной) форме лепры подтверждено повреждение нервных волокон продуктами жизнедеятельности М. leprae, в особенности фенольными гликолипидами. Опубликованные недавно данные свидетельствуют о том, что фенольные гликолипиды М. leprae активируют макрофаги, которые, в свою очередь, запускают процесс демиелинизации через индуцированный оксидом азота механизм повреждения митохондрий.
