Rickettsia spp. — мелкие грамотрицательные бактерии, свободно размножающиеся в цитоплазме клеток макроорганизма хозяина. Риккетсии тропны к клеткам эндотелия сосудов и моноцитам. Поэтому самое яркое клиническое проявление течения болезни — развитие васкулита. Бактерии проникают в клетки путем фагоцитоза с последующим выходом из фагоцитозной вакуоли.
а) Этиология. Геном риккетсий небольшой — в диапазоне 1,1-1,6 Мб; некоторые из них имеют плазмиды и обладают потенциалом к конъюгации. В структуру наружной мембраны риккетсий входят белки из семейства поверхностных клеточных АГн rOmpA (отсутствует в тифозной группе) и rOmpB.
Эти белки — основные АГн для идентификации риккетсий, их кодирующие гены используют для амплификации и секвенирования в диагностических целях и при установлении таксономической принадлежности. На основании условий, необходимых для роста микроорганизмов и их АГн-характеристик, выделены 2 подгруппы риккетсий — тифозная и группа возбудителей пятнистой лихорадки. Выявлен группоспецифический АГн, идентифицированный как липополисахарид.
Оптимальная температура роста микроорганизмов — 37 °C для группы сыпного тифа и 32-35 °C для группы возбудителей пятнистых лихорадок. Полногеномное секвенирование R. prowazekii (группа сыпного тифа) показало, что патоген представляет собой субпопуляцию Rickettsia conorii (группа пятнистых лихорадок).
б) Риккетсиозы, передающиеся через укус клеща:
1. Пятнистая лихорадка скалистых гор:
1.1 Эпидемиология. Возбудитель ПЛСГ — наиболее тяжелого клещевого риккетсиоза — Rickettsia rickettsii (табл. 2). Это основной риккетсиоз, передаваемый с укусами клещей, который выявляется на американском континенте. Наряду с ним известны Rickettsia africae в западных районах Индии, Rickettsia parkeri на территории южных штатов США, а также Rickettsia philipii.
Впервые заболевание описано в XIX в. в западных областях США. ПЛСГ распространена в 44 штатах (рис. 1), а также в странах Центральной и Южной Америки (Аргентине, Бразилии, Колумбии, Коста-Рике, Мексике и Панаме).
Рисунок 1. Число зарегистрированных случаев заболевания пятнистой лихорадкой скалистых гор в США в период 1993-2010 гг.
Для клещей характерна трансовариальная передача R. rickettsii. В западных областях США переносчик инфекции — клещ Dermacentor andersoni (древесный клещ); в восточных и южных областях, а также на среднем западе — клещ Dermacentor variabilis (американский собачий клещ); в штате Аризона — клещ Rhipicephalus sanguineus. В странах Центральной и Южной Америки основной переносчик заболевания — клещ Amblyomma cajennense. Заражение человека происходит при укусе клеща (инокулятивно).
Продолжительность присасывания клеща влияет на вероятность инфицирования при любом типе риккетсиоза, заражение маловероятно при экспозиции <20 ч. Укус клеща безболезненный и часто остается незамеченным. В редких случаях при ПЛСГ в области укуса клеща выявляют первичный аффект. Эпидемиологическая структура заболеваемости ПЛСГ в течение года сильно варьирует, но причины этого до конца не изучены. Основные определяющие факторы — активность клещей и вероятность их контакта с человеком.
Ежегодно регистрируется >500 случаев заболевания, >90% — в период с апреля по сентябрь. Заболевание распространено среди детей младше 10 лет. В последние годы в США наблюдается рост заболеваемости риккетсиозами группы пятнистых лихорадок, но стандартные серологические тесты не позволяют дифференцировать ПЛСГ от других эндемичных риккетсиозов.
1.2 Клинические проявления. Через 2-14 сут после укуса клеща появляются лихорадка и головные боли. Температура достигает высоких фебрильных значений (>38,9 °C, или 102 °F) и сопровождается неспецифическими симптомами: общим недомоганием, мышечными болями, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита и диареей. В этом периоде ПЛСГ диагностируют редко, но в «сезон клещей» у лихорадящих пациентов в эндемичных районах или прибывших из них, с возможным указанием на факт укуса клеща, следует исключить диагноз ПЛСГ.
Наиболее характерный признак — кожная сыпь. Классическая триада, включающая лихорадку, головную боль и экзантему, наблюдается только в 44% всех подтвержденных случаев. Кожные высыпания обнаруживается в 14% случаев с первого дня болезни и в <50% случаев — в первые 3 дня. Морфологически сыпь имеет пятнистый характер; вначале элементы появляются в области лодыжек и запястий, с последующим распространением по всему телу. Пятна диаметром 1-5 мм, их цвет изменяется от розового до пурпурного.
Экзантема может дебютировать в более поздние сроки или не появиться вообще; «непятнистый» вариант ПЛСГ наблюдается в 34% случаев заболевания, согласно данным CDC. Вовлечение ладоней и стоп теоретически позволяет дифференцировать риккетсиозы тифозной группы (при которых указанная локализация сыпи не наблюдается) и пятнистые лихорадки.
У пациентов, не получающих надлежащего лечения, прогрессирует ухудшение состояния. Заболевание с разной степенью выраженности сопровождается общими клиническими проявлениями, характерными для воспаления сосудистой стенки и ее повышенной проницаемости, а также множественными органными поражениями, что может вести к развитию СПОН. При тяжелом течении ПЛГС наблюдаются отеки, гиповолемия, гипоальбуминемия и артериальная гипотензия с последующим развитием шока. В наиболее тяжелых случаях развиваются некрозы и гангрена конечностей. Может развиваться некардиогенный отек легких.
РДС вследствие поражения легких — одна из причин летальных исходов. Почечная недостаточность может быть следствием гиповолемии и шока (поражение обратимо) или результатом острого тубулярного некроза с необходимостью проведения гемодиализа. К типичным неврологическим симптомам относят спутанность сознания, апатию и ступор. В тяжелых случаях наблюдается развитие бредовых состояний, судорог и комы. При исследовании ЦСЖ в 1/3 случаев выявляют признаки менингита. Определяются немногочисленные мононуклеарные клетки (10-100) наряду с повышением уровня белка и нормальной концентрацией глюкозы. Вовлечение сердечной мышцы может вести к нарушениям ритма.
Поражение печени клинически проявляется в виде повышения концентрации трансаминаз у 1/3 пациентов и желтухи — у 8%. Желтуха может развиваться также вследствие гемолиза. Вовлечение ЖКТ клинически проявляется болями в животе, диареей, рвотой и тяжелыми кровотечениями (кровотечение из верхних отделов ЖКТ — одна из причин летальных исходов). Поражение глаз протекает по типу конъюнктивита и поражения сетчатки с кровоизлияниями, отеком диска зрительного нерва и окклюзией центральной артерии сетчатки.
Для гемограммы характерно нормальное количество лейкоцитов, часто незрелые миелоидные клетки. В 30-50% случаев наблюдается тромбоцитопения, более выраженная при тяжелом течении болезни. Анемия развивается у 30% пациентов. Коагулопатия со снижением концентрации факторов свертывания крови (включая фибриноген), а также увеличение времени свертывания может быть причиной кровотечений. Возможны гипоальбуминемия и повышение белков острой фазы (СРВ, ферритина, фибриногена). Могут отмечаться гипонатриемия и гипокальциемия, коррелирующие с тяжестью клинических проявлений, наравне с повышением уровня креатинина.
Повышенные сывороточные концентрации печеночных и мышечных ферментов (ACT и АЛТ, ЛДГ и КФК) отражают степень тяжести органных поражений (включая легкие, сердце, печень), а также процессы рабдомиолиза.
1.3 Диагностика. Из-за необходимости более раннего старта лечения доксициклином диагностика ПЛСГ должна основываться на клинических и эпидемиологических данных. Ключевой диагностический маркер — необъяснимая лихорадка у пациента с укусом клеща в эндемичном районе. При наличии сыпи, если не подтвержден другой этиологический фактор, следует заподозрить диагноз ПЛСГ и проводить лечение пациента. ДД включает прочие риккетсиозы (например, R. parkeri на территории южных штатов), менингококцемию, энтеровирусные инфекции, брюшной тиф, лептоспироз, эрлихиоз, гонококцемию, синдром токсического шока, сифилис, краснуху, корь и синдром Кавасаки.
Лекарственную гиперчувствительность, в особенности на фоне применения АБ для лечения фебрильного заболевания, в ряде случаев ошибочно расценивают как ПЛСГ.
Лабораторная диагностика основана на серологических методах, при этом откладывать начало терапии до получения лабораторного подтверждения диагноза недопустимо. Критерии лабораторного подтверждения диагноза — 4-кратное увеличение титра АТл (РИФ, РСК или латекс агглютинация) и непосредственное обнаружение бактерий путем выявления специфических АГн (иммунодетекция), амплификации генома (ПЦР) или культуральным методом. Лучшие образцы биологического материала для этих целей — биоптаты участков кожного повреждения. Культивирование риккетсий занимает 3-7 сут и ограничено возможностью проведения только в специализированных лабораториях.
Бактериологическое исследование выполняется на клеточных линиях типа Vero, L929 или HEL клеток с соблюдением 3-го уровня биологической безопасности. Иммунодетекция методом РИФ или иммуногистохимическим методом характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Эти исследования могут быть выполнены с использованием замороженных или залитых в парафин биообразцов, что позволяет проводить ретроспективную диагностику. Амплификация и идентификация методом ПЦР — чувствительный и специфичный метод подтверждения рик-кетсиозов, но не может заменить РИФ в диагностике ПЛСГ.
Исследование кожных биоптатов и выявление возбудителя в клеще обеспечивают наилучшие результаты: кровь содержит естественные ингибиторы и лишь единичные копии риккетсиозной ДНК.
Исследование проводят методом парных сывороток (забор крови на ранних сроках заболевания и в период реконвалесценции). Сыворотка, взятая рано, обычно серонегативная, поскольку сероконверсия у пациентов происходит между 7 и 15 сут болезни. РИФ может быть использован для выявления АТл (IgG или IgM). Пороговые диагностические титры для РИФ: 1:64 для суммарных Ig и 1:32 для IgM. Для реакции латекс агглютинации диагностические титры — 1:64 и 1:128 соответственно. Перекрестно реагирующие АТл появляются при инфекциях, вызванных другими видами риккетсий, а также микроорганизмами родов Ehrlichia, Bartonella, Legionella и Proteus spp.
Ложноположительные результаты, включая выявление IgM, могут наблюдаться при наличии в сыворотке RF и у пациентов с вирусными инфекциями, запускающими неспецифическую пролиферацию В-лимфоцитов (ЦМВ, ВЭБ). Не следует использовать РСК (низкий уровень чувствительности) и реакцию Вейля-Феликса (с использованием АТл, перекрестно реагирующих со штаммами Proteus).
1.4 Лечение. Прогноз для пациентов с диагнозом ПЛСГ зависит от своевременности начала АБТ. Эффективный ЛП (терапия спасения) для пациентов с ПЛСГ - доксициклин. Рекомендованная доза - 100 мг 2 р/сут; лечение необходимо продолжать в течение 3 сут после нормализации ТТ. Пероральный прием ЛП достаточно эффективен, в/в-введение рекомендовано пациентам с плохой переносимостью перооральных форм, а также больным в коматозном состоянии. В условиях in vitro подтверждена эффективность нескольких АБТ, включая ЛП хинолонового ряда, рифампицин и некоторые макролиды (азитромицин и кларитромицин, но не эритромицин), в отношении R. rickettsii.
Но лимитированный опыт клинического применения ограничивает их использование в лечении ПЛСГ. АБ β-лактамной группы, аминогликозиды и ко-тримоксазол не показали эффективности.
Пациентам в тяжелом состоянии показано лечение в условиях ОРИТ с тщательным контролем объемов инфузии. При развитии РДС используют ИВЛ, пациентам с почечной недостаточностью проводят гемодиализ, в случае судорог применяют противосудорожные ЛП. Может требоваться коррекция анемии и коагуляционных нарушений. Развитие гангрены конечностей подразумевает необходимость ампутации. Применение ГКС не показало эффективности в лечении пациентов с ПЛСГ.
1.5 Профилактика. Основа профилактики — предотвращение укусов клещей путем использования репеллентов и защитной одежды. Для снижения вероятности нападения клеща возможно распыление на обувь и одежду перметринсодержащих репеллентов, эффект которых сохраняется в течение нескольких дней. Репелленты, содержащие DEET (N,N-диэтил-м-толуамид), могут наноситься на кожу, но их действие продолжается только несколько часов, что требует повторных нанесений. После пребывания в местах с высокой вероятностью контакта с клещами целесообразно проводить осмотр.
Рекомендуется тщательный осмотр волосистой части головы, области мошонки и подмышечных впадин. Клеща можно удалять пинцетом с последующей дезинфекцией кожи в зоне укуса (рис. 2).
Рисунок 2. Техника удаления клеща
1.6 Прогноз. Динамика течения ПЛСГ зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Текущий показатель летальности, согласно данным проведенного в США 4-летнего наблюдательного исследования, составляет 2,4% (за этот период зарегистрировано 27 случаев смерти с ПЛСГ в качестве основной причины). В динамике показатель снижается, но это может быть обусловлено включением в учет случаев других риккетсиозов. Не выявлено значимых различий исходов между представителями европеоидной и негроидной рас. Максимально высокая летальность зафиксирована среди пациентов >70 лет (9%).
Пациенты с дефицитом Г-6-ФД в большей мере предрасположены к тяжелому течению болезни. Лечение хлорамфениколом показало ассоциацию с менее благоприятными клиническими исходами по сравнению с доксициклином. При ПЛСГ наблюдается полное выздоровление, но возможны резидуальные неврологические нарушения и утрата конечностей вследствие развития гангрены.
2. Другие риккетсиозы, передаваемые клещами:
2.1 Эпидемиология. Как и для других заболеваний, передаваемых клещами, для риккетсиозов характерно географическое распространение, ограниченное экологическим ареалом обитания клещей-переносчиков (рис. 3). Возбудитель R. parkeri недавно идентифицирован в США и Южной Америке. R. conorii распространен в странах Европы и регионах Средиземного и Каспийского морей (подвид caspia); патогенные микроорганизмы Rickettsia slovaca, Rickettsia raoultii и, возможно, Rickettsia Helvetica встречаются в Восточной и Центральной Европе; Rickettsia sibirica mongolotimonae — во Франции и Греции. В других регионах также выявлен целый ряд специфических возбудителей риккетсиозов (см. табл. 2).
Рисунок 3. Географическое распространение риккетсиозов, передаваемых клещами
2.2 Клинические проявления. Вид R. conorii включает различные, но близкородственные подвиды. Заболевание, вызываемое подвидами R. conorii, имеет множество названий: СПЛ, лихорадка бутоннеза, марсельская лихорадка, кенийский клещевой тиф (вызываемый подвидом R. conorii conorii), астраханская лихорадка (вызываемая подвидом R. conorii caspia), израильская пятнистая лихорадка (вызываемая подвидом R. conorii israeli), а также индийский клещевой тиф (вызываемый подвидом R. conorii indica). Вид R. conorii генетически близок с R. rickettsii, они имеют множество общих АГн, что считается причиной образования перекрестно реагирующих АТл. СПЛ во многом сходна с ПЛСГ, но имеет ряд отличительных особенностей.
Естественное течение заболевания носит менее тяжелый характер, но летальность среди госпитализированных пациентов составляет 1,5-2,5%. Злокачественные формы заболевания, включающие кожную сыпь по типу пурпуры, шок и СПОН, наблюдаются у пациентов, страдающих алкоголизмом, СД, ВИЧ, а также у ослабленных и больных пожилого возраста. Типичные клинические проявления включают лихорадку, кожную сыпь и первичный аффект по типу «черного пятна» (то есть струп черного цвета в области укуса клеща). «Черное пятно» (франц. tache noire) выявляют в 50-80% случаев. Множественные струпы встречаются редко, поскольку переносчик — коричневый собачий клещ R. sanguineus — редко кусает человека.
Для сыпи типичен четкий папулезный характер, на чем основано одно из названий заболевания — лихорадка бутоннеза (франц. Boutonneuse — пятнистый). Течение израильской клещевой лихорадки и астраханской лихорадки более легкое в сравнении с типичными формами СПЛ, «черное пятно» отсутствует.
R. africae, возбудитель африканской клещевой лихорадки, может быть ответственен за большинство риккетсиозов в мире. Заболевание чрезвычайно распространено среди путешественников, посещающих сафари-парки в южных областях Африки. Инфекция передается африканскими клещами Amblyomma hebraeum и Amblyomma africanum. Эти клещи часто инфицированы; до 60% из них могут содержать R. africae. Обычно клещи питаются кровью копытных животных, но иногда клещи группами нападают на людей. Поэтому инфекция распространена среди населения сельских районов Африки (АТл обнаруживаются у 60% обследуемых пациентов) и путешественников.
Нападения клещей обуславливают групповые вспышки заболевания у сафари-туристов. В отличие от СПЛ, для заболевания характерно менее тяжелое течение. Лихорадка часто отсутствует, сыпь наблюдается только в половине случаев, может иметь везикулезный характер (никогда не встречается в подтвержденных случаях СПЛ). Часто наблюдается несколько «черных пятен». Первичные аффекты обнаруживаются на коже нижних конечностей и часто сопровождаются регионарной паховой лимфаденопатией.
Японская пятнистая лихорадка (возбудитель Rickettsia japonica) и сибирский сыпной тиф (возбудитель R. sibirica) имеют много общих черт с СПЛ. Заболевание, вызываемое R. sibirica mongolitimonae, схоже с СПЛ, но могут наблюдаться специфические клинические проявления, включая «черное пятно», паховую лимфаденопатию и локальный лимфангит. Недавно болезнь получила название лимфангит-ассоциированный риккетсиоз. Rickettsia australis (квинслендский клещевой тиф) и Rickettsia honei (пятнистая лихорадка острова Флиндерс) также вызывают схожие с СПЛ заболевания, но на коже могут появляться везикулы.
Инфицирование R. slovaca и R. ra.ou.ltii приводит к развитию распространенного в Европе заболевания — SENLAT. Оно регистрируется в Чехии, Франции, Венгрии, Германии, Италии, Литве, Румынии и Испании. Нападения клещей-переносчиков этого заболевания (Dermacentor marginatus и Dermacentor reticulatus) регистрируют в холодные месяцы; укусы локализуются на волосистой части головы, поскольку наличие волосяного покрова предпочтительно для клеща. В отличие от других клещевых риккетсиозов, это заболевание чаще встречается у женщин и детей.
Экзантема наблюдается редко; типичная клиническая картина представлена эритематозным кожным элементом в месте укуса клеща на волосистой части головы диаметром 2-8 см и регионарной шейной лимфаденопатией (с возможной локальной болезненностью). В редких случаях у пациентов наблюдается лихорадка и кожная сыпь. Возможны выраженная постинфекционная астения и резидуальная алопеция в месте укуса. Безэкзантемные случаи этих риккетсиозов могут способствовать исследованиям других риккетсиозных инфекций, которые сопровождаются развитием только локальной симптоматики.
Редко в качестве этиологического агента SENLAT детектировались другие виды Rickettsia: Rickettsia massiliae, Rickettsia sibirica mongolitimonae и Candidatus Rickettsia rioja.
2.3 Диагностика. Как и в случае с ПЛСГ, лабораторное подтверждение других риккетсиозов, передаваемых клещами, основано на серологических методах (РИФ). Исключение — инфекция, вызываемая R. slovaca, при которой наблюдается слабый АТл-ответ из-за отсутствия генерализации процесса. В этих случаях наиболее информативно исследование методом ПЦР мазков из участка кожного струпа или аспирата ЛУ При инфекции, вызванной R. africae, серологический ответ развивается позже, чем при ПЛСГ и СПЛ. Поэтому рекомендован более поздний забор крови на анализ (через 4 нед после начала клинических проявлений).
2.4 Лечение. Доксициклин 100 мг 2 р/сут у взрослых или 4,4 мг/кг, разделенный на 2 приема, у детей <45,4 кг считается ЛП выбора. Обычно однократного приема ЛП достаточно. У взрослых при более тяжелом течение необходимо продолжать лечение 24 ч после достижения афебрильного состояния. У беременных женщин при СПЛ подтверждена эффективность джозамицина, АБ из класса макролидов. Рекомендуется использовать ЛП в дозе 3 г/сут ежедневно в течение 7 сут. Применение хинолонов и макролидов последних поколений показывает результаты, сопоставимые с таковыми при применении доксициклина. Использование хинолонов и макролидов требует более продолжительных курсов терапии.
в) Заболевания, переносимые блохами. Блохи — резервуары для двух видов риккетсий: Rickettsia typhi, возбудитель крысиного сыпного тифа, и Rickettsia felis, возбудитель блошиной пятнистой лихорадки. Возможна трансовариальная передача обоих видов возбудителей. Блохи-переносчики относятся к видам Xenopsylla cheopis и Pulex irritans, а также Ctenocephalides felis, кошачья блоха. Инфицированные блохи могут распространяться крысами, кошками, опоссумами и собаками. Резервуары и переносчики распространены повсеместно, и эти заболевания встречаются по всему миру. Блоха может быть одновременно инфицирована обоими видами возбудителей.
1. Крысиный сыпной тиф. Блохи инфицируются R. typhi во время акта кровососания у внешне здоровых крыс. Человек и другие млекопитающие заражаются при расчесывании места укуса блохи. Распространенность крысиного сыпного тифа ввиду особенностей его эпидемиологии выше в регионах с жарким и влажным климатом в период размножения крыс.
1.1 Эпидемиология. В США ежегодно регистрируется 50-100 случаев заболевания, преимущественно в южных областях Калифорнии и Техаса. В Калифорнии установлен цикл передачи инфекции с участием опоссумов и кошачьих блох. Крысиный сыпной тиф широко распространен на территории Юго-Восточной Азии и Северной Африки и считается частой причиной лихорадки у путешественников в этих регионах.
1.2 Клинические проявления. Согласно исследованиям, проведенным с инфицированными добровольцами, инкубационный период составляет 8-16 сут. Начало заболевания острое, характерны лихорадка, тошнота, рвота, миалгии, артралгии и головные боли. Экзантема наблюдается у 40-50% пациентов, появляется на шестой день после начала болезни. У темнокожих пациентов сыпь выявляется еще реже. Элементы высыпаний вначале имеют вид розовых пятен, впоследствии могут приобретать пятнисто-папулезный характер. Сыпь часто дискретная, первые элементы появляются в подмышечных областях; в дальнейшем высыпания распространяются по всему телу, за исключением кожи лица, ладоней и подошв.
В тяжелых случаях сыпь приобретает характер пурпуры. Среди внутренних органов наиболее часто поражаются легкие. У 1/3 пациентов наблюдается кашель, у 1/4 развивается неспецифическая интерстициальная пневмония, которая в ряде случаев сопровождается развитием плеврального выпота. При тяжелых формах развивается ДН. На фоне тяжелого течения может присоединяться также неврологическая симптоматика, начиная от спутанности сознания и ступора, до комы и судорог. Возможны внутримозговые кровоизлияния. Вовлечение ЖКТ проявляется рвотой, болями в животе, желтухой и (в тяжелых случаях) кровавой рвотой.
В ОАК отмечается лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом. Могут выявляться тромбоцитопения и анемия, в особенности при развитии гемолиза (часто у пациентов с дефицитом Г-6-ФД). Характерно умеренное повышение концентрации печеночных ферментов. У пациентов с тяжелым течением болезни наблюдаются гипонатриемия и гипоальбуминемия.
1.3 Диагностика. Лабораторная диагностика крысиного сыпного тифа основана на серологических исследованиях (РИФ) с определением титров АТл, а их диагностические значения аналогичны таковым при ПЛСГ. Отмечаются серологические перекресты при инфекциях, вызванных R. typhi и R. Prowazekii. Дифференцируют микроорганизмы методом сопоставления титров (в >2 разведениях, если титры IgG и IgM различимы) либо методом перекрестной адсорбции. Эта техника подразумевает, что сыворотка абсорбируется каждым из АГн и затем исследуется повторно; возбудитель — агент, нейтрализующий АТл к обеим бактериям. Исследования кожных биоптатов и крови культуральным методом и методом ПЦР также информативны.
1.4 Лечение. Лечение аналогично терапии ПЛСГ.
1.5 Прогноз. Прогноз благоприятный, но среди 10% пациентов, госпитализированных в ОРИТ, умирает 1%. В группу повышенного риска входят пациенты старшего возраста, пациенты с дефицитом Г-6-ФД и больные хроническими заболеваниями.
2. Блошиная пятниста лихорадка, вызванная R. felis. Возбудитель R. felis передается трансовариально. Геном микроорганизма включает 1-2 плазмиды, из которых одна обладает явными конъюгативными свойствами. Это новое, не до конца изученное заболевание. Бактерию обнаруживают в блохах, обитающих на территории Южной и Северной Америки, Азии, Европы, Африки и Новой Зеландии. Получены сообщения о случаях заболевания в штате Техас (США), Мексике, Бразилии, Франции и Германии. Лихорадка отмечалась во всех выявленных случаях, экзантема — в 6 из 7 случаев, у некоторых пациентов был струп в месте укуса.
Диагноз устанавливают на основании результатов серологических тестов с использованием специфического АГн R. Felis либо с помощью ПЦР-исследования крови или биоптатов кожи. Протоколы лечения не разработаны, но микроорганизм чувствителен к доксициклину и резистентен к эритромицину. Высока частота выявления R. felis из крови лихорадящих пациентов в субсахарной Африке. Согласно исследованиям на животных моделях, предполагается, что микроорганизм передается через укусы комаров.
г) Инфекции, передаваемые вшами и клещами:
1. Эпидемический сыпной тиф:
1.1 Эпидемиология. Платяная вошь обитает на одежде человека и быстро размножается в условиях холодных температур и низкого уровня личной гигиены. Платяные вши — переносчики 3 инфекционных заболеваний: окопной лихорадки (возбудитель Bartonella quintana), возвратного эпидемического тифа (возбудитель Borrelia recurrentis) и сыпного эпидемического тифа (возбудитель R. prowazekii). Термин «тиф» — производное от греческого слова tuphos, которое описывает неврологические проявления, характерные для этого заболевания и брюшного тифа. Платяные вши часто встречаются во время войн, в странах с низким уровнем доходов населения, а также среди бездомных лиц в экономически развитых странах, включая США и Европу.
Известна эпидемическая вспышка сыпного тифа во время гражданской войны в Бурунди в 1997 г., когда заболели 100 000 человек. В 1990-х гг. регистрировались случаи заболевания в России, Перу, США, Алжире и Франции. В ходе войн XIX и XX вв. на территории Центральной и Восточной Европы число людей, умерших от заболеваний, передаваемых вшами, превышает потери, связанные непосредственно с боевыми действиями.
Человек — резервуар R. Prowazekii, вошь — переносчик. В США резервуаром служит восточная белка-летяга (Glaucomys volans volans), инфицироваться могут блохи, вши и клещи этого животного.
R. prowazekii выявляется в организме клещей Amblyomma, но их роль в эпидемиологии заболевания неизвестна. Вошь инфицируется во время кровососания, которое происходит 5 р/сут. Риккетсии размножаются в кишечнике вши и выделяются ею с испражнениями. Через несколько дней микроорганизм разрушает кишечный эпителий вши, что сопровождается выделением из ее кишечника крови ярко-красного цвета (поэтому тиф также называют «болезнь красных вшей»).
Пациент заражается через испражнения вши (в которых бактерия R. prowazekii сохраняет жизнеспособность в течение нескольких недель), воздушно-капельным путем или при расчесывании мест укуса.
После клинического выздоровления может формироваться бессимптомное носительство возбудителя, поэтому в стрессовых для организма условиях возможны рецидивы заболевания через много лет. Такая рецидивная форма называется болезнью Брилля-Цинссера. Во время рецидива также наблюдается бактериемия, что в случае укуса пациента вошью может спровоцировать новую эпидемическую вспышку.
1.2 Клинические проявления. Для сыпного тифа характерно острое начало, лихорадка, головные боли и миалгии, из-за которых больной может занимать вынужденное положение, которое называют «сутама», что наблюдалось в ходе последней крупной эпидемической вспышки в Бурунди. Часто появляется кашель и неврологическая симптоматика (ступор, спутанность сознания или кома). Экзантема представлена в 20-80% случаев в зависимости от изучаемой популяции. Возможно, сыпь часто не распознают у пациентов с темным цветом кожи. Первичные элементы высыпаний локализуются в подмышечных областях, а затем распространяются по всему телу.
Сыпь обычно пятнистая, но может быть папулезной или (при тяжелом течении) геморрагической. В некоторых случаях наблюдались также диарея и желтуха. Спленомегалия выявляется редко. Для тяжелого течения характерно развитие шока; в отсутствие лечения уровень летальности составляет 20-30%. Могут выявляться лейкопения, тромбоцитопения и анемия, а также повышенные концентрации печеночных ферментов.
Природно-очаговый (сильватический) сыпной тиф в США вызывает одна из разновидностей R. Prowazekii. Заболевание характеризуется более легким течением. В клинической картине преобладают неврологические симптомы. Описано всего несколько случаев, практически все из них — в ареалах обитания восточной белки-летяги (на территории штатов, расположенных к востоку от реки Миссисипи).
Диагностику болезни Брилля-Цинссера затрудняет редкое появление сыпи, а также отсутствие в анамнезе недавнего контакта с вшами. В ходе опроса может быть установлен факт предшествующего заражения вшами, с установленным ранее диагнозом сыпного тифа или без него. Заболевание протекает легко, прогноз благоприятный.
1.3 Диагностика. Сыпной тиф следует предполагать при выявлении групповых случаев заболевания с высокой лихорадкой и спутанностью сознания у завшивленных пациентов. Наиболее частая диагностическая ошибка — трактовка клинических проявлений болезни как течения брюшного тифа. Это может иметь фатальные последствия, поскольку АБТ, применяемые в лечении брюшного тифа (β-лактамные АБ, ко-тримоксазол и хинолоновый ряд), не эффективны при сыпном тифе.
В тропических странах сыпной тиф часто приходится дифференцировать с малярией, геморрагическими лихорадками и лихорадкой денге. У завшивленных лиц сыпной тиф следует дифференцировать с окопной лихорадкой и возвратным тифом, но лечение может быть назначено для обоих заболеваний.
Диагностика сыпного тифа клиническая, поскольку летальность достаточно высока, а лечение безопасно и эффективно. Любая эпидемическая вспышка неясного заболевания с симптомами лихорадки, возникшая в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях, включая периоды гражданских войн, социальных потрясений, а также в тюрьмах и странах с низким уровнем доходов и холодным климатом, подразумевает вероятность сыпного тифа. Основа лабораторной диагностики — серологические методы, наблюдается перекрестная реактивность АТл с микроорганизмом R. typhi.
В случаях, когда обследование проходит в сложных полевых условиях, для проведения серологической диагностики достаточно направить в референсную лабораторию небольшое количество крови, нанесенное на фильтровальную бумагу.
Информативны также культуральный метод и метод ПЦР, исследуются кровь и кожные биоптаты. Сама вошь также считается ценным диагностическим материалом, поскольку ее исследуют даже в высушенном состоянии, следовательно, насекомых можно направлять в лабораторию в закрытых контейнерах без соблюдения температурного режима.
1.4 Лечение. Лечение сыпного тифа предельно простое, недорогое и эффективное. Доксициклин в дозировке 200 мг, разделенный на 2 приема, - терапия спасения. Пациентам в коме доксициклин вводят в/в. У пациентов с аллергическими реакциями единственной альтернативой считается хлорамфеникол. ЛП назначают в дозе 2,0 г/сут в течение 10 сут. Специфическая профилактика не разработана. В основе неспецифической профилактики - борьба со вшами. С учетом низкой устойчивости вшей к факторам внешней среды эффективны смена и кипячение одежды. При отсутствии такой возможности следует использовать инсектициды (перметрин) или принимать ивермектин внутрь.
2. Лихорадка Цуцугамуши (О. tsutsugamushi):
2.1 Эпидемиология. Лихорадка цуцугамуши — одна из «забытых» тропических болезней, передаваемая через укусы личинок клещей тромбикулидов, инфицированных О. tsutsugamushi. Эти клещи, называемые также чиггерами, инфицируются трансовариально. Хотя сообщалось о единичных случаях заболевания в Чили, субсахарной Африке и Объединенных Арабских Эмиратах, болезнь распространена в треугольнике между северной частью Японии, восточной Австралией и восточной частью России, включая территории Дальнего Востока, Китая и Индийского субконтинента. Общее количество лиц, подвергающихся риску инфицирования, может достигать 1 млрд человек. Сезонность заболевания определяется временем появления личинок.
Лихорадка цуцугамуши — одна из 3 основных причин длительной лихорадки у пациентов в сельских районах Азии. В регионах с умеренным климатом заболевание выявляют осенью и в меньшей степени весной. Вид О. tsutsugamushi обладает широкой гетерогенностью, что позволило бы разделить его на несколько подвидов. Но в настоящее время выделяют единственный вид с множеством серотипов. Наиболее часто встречающиеся из них — штаммы Kato, Karp, Gilliam и Kawasaki.
2.2 Клинические проявления. Заболевание развивается у пациентов через >10 дней после пребывания в эпидемическом очаге в сельской или городской местности. Начало болезни острое; клинические проявления включают лихорадку, головную боль и миалгии. При тщательном обследовании может быть выявлен струп в месте укуса клеща, а также регионарная лимфаденопатия. У большинства больных отмечается относительная брадикардия. В части случаев наблюдаются генерализованная лимфаденопатия и кожная сыпь. Симптоматика варьирует в зависимости от вовлеченности в процесс тех или иных органов или систем. Часто представлен менингеальный симптомокомплекс. При тяжелом течении возможно развитие ИТШ.
В отсутствие лечения летальность составляет 6%. У беременных заболевание часто ведет к прерыванию беременности.
В лабораторных анализах крови выявляются лейкопения, тромбоцитопения и повышенные уровни печеночных ферментов. Течение болезни зависит от особенностей организма-хозяина и от вирулентности штаммов возбудителя; летальность варьирует в диапазоне 0-30%. У больных ВИЧ-инфекцией не наблюдается более тяжелого течения лихорадки цуцугамуши. В организме ВИЧ-позитивных пациентов, напротив, вырабатываются факторы вирусной супрессии ВИЧ. Возможны рецидивы заболевания.
2.3 Диагностика. Диагностика может быть затруднена. Поскольку клинические особенности часто неспецифичны, ключевое значение приобретают эпидемиологические данные. Пациентам с лихорадкой цуцугамуши часто ошибочно выставляется диагноз инфекционного мононуклеоза. Возбудитель может быть выявлен культуральным методом (в культуре клеток или на мышах) или методом ПЦР-исследования образцов крови и биопсийного материала.
В серологической диагностике изначально использовалась методика агглютинации сыворотки крови со штаммом ОХК Proteus mirabilis в реакции Вейля-Феликса. Так как тест не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью, вместо него следует применять методы РИФ или ИФА с использованием 3 или 4 основных серотипов.
Методы экспресс-диагностики до настоящего времени не стандартизованы и не имеют подтвержденной диагностической точности.
2.4 Лечение. Долгие годы ЛП выбора считался хлорамфеникол, но на данный момент рекомендовано применение доксициклина. Однодневный прием доксициклина ассоциирован с развитием рецидивов заболевания, их не предупреждает даже назначение повторного двухдневного курса с 7-дневным интервалом. В связи с этим рекомендуется прием доксициклина 100 мг 2 р/сут в течение 7 сут. Описаны случаи устойчивости возбудителя к доксициклину, в качестве альтернативы целесообразно применение рифампицина 600 мг/сут. Следует избегать применения хинолонов. Основа профилактики - использование репеллентов.
3. Осповидный риккетсиоз (Rickettsia akari):
3.1 Эпидемиология. Осповидный риккетсиоз впервые описан в Нью-Йорке, где заболевание распространено и в настоящее время. Возбудитель Rickettsia akari передается через укусы мышиного клеща (Liponyssoides sanguineus). Показатели распространенности заболевания занижены. Активное выявление в больнице Нью-Йорка в 1980-х г. показало 13 случаев заболевания. Зарегистрированы случаи в штатах Аризона, Юта и Огайо.
После террористической атаки 11.09.2001 в Нью-Йорке диагностировались случаи заболевания с образованием черного кожного струпа, которые были обследованы в первую очередь на предмет сибирской язвы, но в итоге был установлен диагноз осповидного риккетсиоза. Опубликованы данные о высокой частоте серопозитивности среди лиц, употребляющих инъекционные наркотические вещества в Балтиморе. Случаи заболевания регистрируются также в России, Словении, Корее и на Украине.
3.2 Клинические проявления. Через 10 сут после укуса клеща появляются лихорадка, головная боль и миалгии. При тщательном осмотре выявляют струп в месте укуса и регионарную лимфаденопатию, что может напоминать кожную форму сибирской язвы. Через 2-6 сут появляется экзантема, представленная 5-40 пятнистыми, а позднее папулезными и везикулезными элементами. Эта особенность клинической картины и послужила основанием названия болезни. Заболевание часто ошибочно принимают за ветряную оспу. Течение обычно благоприятное.
3.3 Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов серологического исследования методом ИФА. Специфические АГн реагируют при высоких титрах, но могут выявляться АТл и к другим видам Rickettsia. Диагноз также может быть установлен на основании исследования кожных биоптатов культуральным методом, методом иммунодетекции или ПЦР.
3.4 Лечение. В лечении пациентов применяют доксициклин. Основа профилактики - контроль численности популяции мышевидных грызунов.
