а) Перитонит. Перитонит, который представляет собой местное или генерализованное воспаление, вовлекающее висцеральную и париетальную брюшину, может возникать как первичный или вторичный процесс. Главной причиной первичного перитонита у взрослых является, как правило, спонтанное инфицирование асцитической жидкости у пациента с циррозом печени при отсутствии явного внутрибрюшного источника. Применение кислотоподавляющей терапии по некоторым данным в три раза увеличивает риск развития спонтанного бактериального перитонита у госпитализированных пациентов с циррозом печени.
Вторичный перитонит развивается при воспалительном заболевании повреждении полых и паренхиматозных ОБП при бактериальном заражении из перфорированных внутренних органов (например, при ЯБ, аппендиците, дивертикулите, проникающей травме или ятрогенной инфекции), а также может возникать вследствие ятрогенных причин [например, как результат перитонеального диализа или хирургического заражения], гранулематозного заболевания (например, туберкулеза или грибковой инфекции) или или других патологических воздействий.
1. Клинические проявления и диагностика. Боль в животе — признак перитонита. Боль может отличаться внезапным началом при перфорации внутренних органов или носить постепенно нарастающий характер. Больные перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине с согнутыми ногами в коленных суставах, дыхание у них поверхностное. При физикальном осмотре обнаруживается вздутый живот, болезненный при пальпации, отмечается ригидность мышц живота. Сопутствующие симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, лабораторно отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. У некоторых больных с бактериальным перитонитом быстро развивается септический шок.
Гранулематозный перитонит имеет более коварное течение, и у 70% больных симптомы появляются в срок до 4 мес от момента постановки диагноза. Системные симптомы включают лихорадку, недомогание, анорексию и снижение МТ. При пальпации живот умеренно болезненный, весьма чувствительный. Лейкоцитоз может отсутствовать.
Пациенты с туберкулезным перитонитом часто имеют положительный результат кожного теста (диаскин-теста, реакции Манту), могут визуализироваться инфильтраты на РОГК. Перитонеальная жидкость обычно имеет высокий уровень белка (<3 г/дл), низкий уровень глюкозы (<30 мг/дл) и повышенный уровень лейкоцитов (<250 кл./мкл); микробиологическое, бактериологическое исследования асцитической жидкости могут не давать положительных результатов, диагностически с этой задачей хорошо справляется метод ПЦР. При диагностической лапароскопии отмечаются фиброзные массы на париетальной брюшине, гранулемы.
Обзорные рентгенограммы БП могут свидетельствовать о паралитической кишечной непроходимости, а свободный воздух под диафрагмой подтверждает наличие перфорации полого органа. КТ является более чувствительным методом (от 70 до 100%), чем рентгенография, для обнаружения свободного газа в БП, по результатам КТ зачастую можно определить причину перитонита (рис. 1).
Рисунок 1. Перитонит. Компьютерная томограмма пациента с перитонитом показывает утолщение стенки двенадцатиперстной кишки из-за перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (стрелка), обнаруженной во время хирургического исследования
У молодых пациентов часто встречаются аппендицит и перфоративная язва ДПК. У пожилых пациентов чаще встречаются перфорированные дивертикулы и рак. У молодых женщин необходимо учитывать трубную беременность и разрыв тубоовариального абсцесса. Вторичный перитонит обычно вызывается смешанной флорой бактерий, включая Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella mirabilis, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. и анаэробные стрептококки.
2. Лечение и прогноз. Лечение острого гнойного перитонита основывается на своевременной адекватной регидратационной терапии и назначении АБ широкого спектра действия. Схемы лечения включают [пиперациллин + тазобактам 3,375 г Q6Н/ампициллин + сульбактам 3,0 г Q6Н/ципрофлоксацин 400 мг Q12H + метронидазол 1 г Q12H]; [левофлоксацин 750 мг Q24Н/цефепим 2 г Q12H + метронидазол по 1 г Q12Н/имипенем + циластатин (Имипенем и циластатин натрия) 500 мг Q6H]. Раннее хирургическое вмешательство при остром перитоните вследствие перфорации внутренних органов имеет решающее значение. Основа лечения туберкулезного перитонита - прием нескольких ЛС по крайней мере в течение 6 мес.
Химический асептический перитонит может осложниться вторичной бактериальной инфекцией. Лечение аналогично лечению острого гнойного перитонита с контролем источника перитонеальной контаминации.
Исход перитонита зависит от его причины, а также от скорости назначения лечения. Уровень смертности может достигать 15% у пациентов с корригируемыми причинами, такими как перфорация аппендикса, у которых не развивается мультиорганная недостаточность до начала лечения, но достигает 50% при послеоперационном инфекционном перитоните.
б) Перитонит как осложнение перитонеального диализа. Наиболее распространенным осложнением хронического амбулаторного перитонеального диализа является инфекционный перитонит, вызванный бактериальной контаминацией. Он обычно возникает в результате различных нарушений во время проведения процедуры. В отличие от полимикробного острого гнойного перитонита, перитонит вследствие хронического амбулаторного перитонеального диализа обычно является мономикробным, вызванным, как правило, грамположительными кокками, реже — грамотрицательными бактериями.
Грибковый перитонит встречается редко. Клинические симптомы могут быть менее выраженными, чем при других формах перитонита, у пациентов часто наблюдаются диффузные боли в животе, низкая ТТ и лейкоцитоз. Обменная жидкость при диализе становится мутной, что может быть единственным признаком инфекции. Диагноз основывается на мутном диализате с менее чем 100 лейкоцитами/мкл тесте при бактериологическом исследовании. Лечение проводится с помощью внутрибрюшинной АБТ.
Диализный катетер удаляется в случае неадекватного ответа на терапию, грибкового или туберкулезного перитонита или сопутствующей кожной инфекции. Риск перитонита может быть снижен при разумном применении профилактически внутривенно ванкомицина и внутрь нистатина/флуконазола.
в) Спайки. Перитонеальные спайки, которые являются наиболее частой причиной непроходимости кишечника, могут возникнуть в любое время после лапаротомии. Пациенты, перенесшие внутрибрюшную инфекцию, ишемию и перитонит, подвергаются повышенному риску. У пациентов наблюдается полная или неполная непроходимость кишечника, которая обычно проявляется коликообразными болями в животе, тошнотой и рвотой (включая рвоту кишечным содержимым), вздутием живота и отсутствием отхождения газов или стула.
Непроходимость кишечника может быть диагностирована по результатам обзорных рентгенограмм или КТ по наличию расширения просвета кишечника проксимальнее участка непроходимости (рис. 2). Лечение непроходимости кишечника заключается в декомпрессии с помощью назогастрального зонда и назначении регидратационной терапии. Неоперативный подход может быть использован в случаях частичной непроходимости кишечника или у пациентов, перенесших многочисленные предшествующие лапаротомии, что усложняет хирургическое лечение.
Рисунок 2. Обструкция тонкой кишки. При компьютерной томографии визуализируется расширенная тонкая кишка вследствие спаек кишечника, образованных вследствие хирургического вмешательства, с уровнем жидкости (указано белой стрелкой). Толстая кишка не расширена (указана черной стрелкой)
Экстренная лапаротомия для адгезиолизиса показана пациентам с подозрением на нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии. У пациентов с хроническими болями в животе следует избегать активной хирургической тактики с целью лизиса спаек без четких признаков обструкции. Несмотря на проведенную операцию, вследствие образования новых спаек может снова развиться непроходимость кишечника.
г) Канцероматоз брюшины и злокачественный асцит. Канцероматоз брюшины возникает, когда ЗНО распространяется по всей БП и в конечном итоге охватывает внутренние органы. Причинами могут быть первичные опухоли БП (например, мезотелиома и саркома), опухоли ОБП (например, опухоли желудка, толстой кишки, ПЖЖ, яичников или нейроэндокринные опухоли), лимфомы, метастатическое распространение опухоли, локализованной не в БП (например, МЖ, легких или меланомы) и псевдомиксомы брюшины (редкое заболевание, вызванное раковыми клетками, производящими чрезмерное количество муцина или желеобразной жидкости в БП).
1. Клинические проявления и диагностика. Проявление канцероматоза брюшины неспецифично, чаще всего отмечаются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, тошноту, рвоту, недомогание и потерю МТ. Асцит — самая распространенная находка при физикальном исследовании. Злокачественный асцит встречается редко, составляя <10% случаев асцита.
Хотя УЗИ может визуализировать асцит, КТ предпочтительнее для выявления карциноматоза и основной причины (рис. 3). Диагностический лапароцентез может быть выполнен для биохимического, микробиологического и цитологического исследований. Соотношение белков сыворотки крови и асцитической жидкости <1,1 мг/дл свидетельствует о злокачественном асците. ДД следует проводить с асцитом вследствие поражения ПЖЖ, при нефротическом синдроме и при туберкулезе брюшины.
Рисунок 3. Карциноматоз, верифицируемый по данным компьютерной томографии у пациента с раком толстой кишки
Лапароскопия позволяет выявить типичное опухолевое поражение брюшины. Биопсия и гистологическое исследование могут подтвердить диагноз мезотелиомы путем верификации гиалуроновой кислоты при окраске образца альциановым синим и отсутствии обнаружения муцина при периодическом окрашивании по реактиву Шиффа, карциноэмбриональный АГн отрицателен. Напротив, при биопсии карциномы гиалуроновая кислота не обнаруживается, при этом верифицируется муцин, а также положителен карциноэмбриональный АГн.
2. Лечение и прогноз. Лечение, как правило, носит паллиативный характер в связи с поздней диагностикой заболевания. Злокачественный асцит плохо поддается лечению диуретическими лекарствами, часто требуется лапароцентез. Последние данные свидетельствуют о некоторой пользе применения циторедуктивной хирургии и гипертермической внутрибрюшинной XT.
