а) Язвы тонкого кишечника. Большинство первичных идиопатических язв обнаруживается в срединном или дистальном отделах подвздошной кишки, где они могут быть одиночными или множественными. Тщательный сбор анамнеза необходим для исключения других причин возникновения язв тонкой кишки, включая лекарственное воздействие и другие системные заболевания (табл. 3).
Патоморфологически эти язвы могут быть дифференцированы от язвенного поражения при болезни Крона или хронического язвенного поражения тощей кишки. Отсутствие саркоидных гранулем — это признак, который может помочь отличить эти язвы от язвенного поражения при болезни Крона. Рентгеноконтрастное исследование с барием, включая энтероклизис, КТ и МРТ могут помочь в верификации диагноза.
При отсутствии непроходимости кишечника капсульная видеоэндоскопия часто является предпочтительным тестом для диагностики состояния. Терапия противовоспалительными или иммуносупрессивными ЛП не доказала своей эффективности. Обычно лечение направлено на профилактику осложнений, таких как перфорация кишки или кишечная непроходимость. Методом выбора может быть сегментарная резекция кишки. Риск рецидива язвы очень высок.
ЛП-индуцированные язвы являются распространенными и могут быть результатом применения НПВС, препаратов хлорида калия, вазоактивных ЛП, антиметаболитов и кокаина. Видеокапсульная эндоскопия позволяет установить диагноз (рис. 1). Повреждение, вызванное НПВС, аналогично морфологическим изменениям при болезни Крона и сопровождается трансмуральным повреждением, высоким риском образования стриктур.
Лечение направлено на ограничение приема ЛП, спровоцировавшего развитие болезни. Недавнее РКИ показало, что прием ИПП вместе с НПВС фактически увеличивает краткосрочный риск ЛП-индуцированного повреждения тонкой кишки.
Различные системные заболевания также могут проявляться язвами тонкой кишки. Пациенты с болезнью Крона могут иметь язвенные поражения любой части ЖКТ. СКВ, РА, склеродермия, узелковый полиартериит и пурпура Шёнляйна-Геноха могут проявляться язвами тонкой кишки, которые считаются вторичными по отношению к микротромбозу и васкулиту. Брыжеечный васкулит проявляется тошнотой, рвотой, лихорадкой и ЖКК.
Болезнь Бехчета — это системное заболевание, при котором язвы кишечника (развивающиеся в <1% случаев), как правило, локализованы в илеоцекальной области. Хотя симптомы схожи с симптомами болезни Крона, патологически связанные с болезнью Бехчета язвы глубокие и не имеют окружающих воспалительных изменений или гранулем. Оптимальное лечение этого заболевания еще предстоит определить.
Пациенты часто получают лечение иммуномодуляторами, хирургическое вмешательство связано с лечением осложнений, вызванных язвой.
Саркоидоз редко поражает кишечник. Его проявление сходно с болезнью Крона: изъязвление тонкой и толстой кишки и образование гранулем. Пациенты обычно испытывают тошноту, рвоту, диарею, боль в животе и энтеропатию с потерей белка. Лечение направлено на лечение основного заболевания.
Туберкулез кишечника обычно поражает дистальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Симптомы состояния и локализация воспалительного процесса схожи с изменениями при болезни Крона. Диагноз подозревается на основании анамнеза (особенно в эндемичных регионах) и подтверждается после проведения колоноскопии с биопсией, бактериологическим и гистологическими исследованиями. Лечение аналогично терапии при диссеминированном туберкулезе.
Заражение Histoplasma capsulatum проявляется язвенным поражением и образованием полиповидных образований, имитирующих опухоли, особенно у ИКП. У пациентов наблюдаются диарея, кровотечение и непроходимость кишечника. Гранулемы, обнаруженные при биопсии, должны быть дифференцированы от болезни Крона, туберкулеза и саркоидоза. Лечение включает в себя лечение инфекционного процесса.
Нейтропенический энтероколит, или тифлит (рис. 2), представляет собой воспаление кишечника, обычно в период 10-14 дней после получения пациентом высокодозной индукционной XT. Симптоматически заболевание включает боль в правой подвздошной области, вздутие живота и диарею, иногда с примесью крови. Эти симптомы сами по себе неспецифичны и сходны с симптомами при колитах, ассоциированных с Clostridium difficile, ишемией.
Рисунок 2. Нейтропенический колит по данным компьютерной томографии. На левом снимке визуализируется утолщенная стенка слепой кишки (указано стрелкой). Через 8 дней после первого исследования выполнено повторное исследование (правый снимок), отмечено разрешение процесса
Диагноз основывается на результатах КТ: визуализируются типичное утолщение стенки кишечника, вздутие кишечника, особенно слепой кишки, и сопутствующие воспалительные изменения. Лечение консервативное, заключающееся в создании условий покоя для кишечника и декомпрессии при наличии дилатации кишечника, а также в применении АБ широкого спектра действия.
Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы часто используются для купирования нейтропении. Лечение кровотечений заключается в гемотрансфузиях и коррекции любой коагулопатии. Хирургическое вмешательство показано при продолжающихся кровотечениях или перфорации. Симптомы быстро исчезают с исчезновением нейтропении.
б) Висцеральный ангионевротический отек. Висцеральный ангионевротический отек может быть идиопатическим или представлять собой осложнение наследственного и приобретенного дефицита ингибитора C1-эстеразы, нарушений в системе комплемента, следствие приема ЛП (особенно иАПФ) или пищевых продуктов. Пациенты с ангионевротическим отеком органов ЖКТ обычно жалуются на боль и вздутие живота, тошноту, рвоту и диарею.
У некоторых пациентов также может развиваться отек слизистой оболочки ротовой полости, глотки, гортани, отмечаться крапивница, жалобы на затруднение дыхания или одышку. При КТ можно визуализировать утолщенные, заполненные жидкостью петли тонкой кишки и асцит. Симптомы обычно возникают эпизодически, сохраняются в течение 1-3 дней и могут периодически повторяться.
Диагноз устанавливается по данным низкого уровня С4 в сыворотке крови, низкого количественного уровня С1-эстеразы или низкой функциональной активности С1-эстеразы, а также клинически (после снижения симптомов на фоне прекращения приема тех или иных ЛП или продуктов питания). Дефицит ингибитора С1-эстеразы можно успешно лечить с помощью терапии ингибиторами С1.
в) Лучевой энтерит. Лучевое поражение органов ЖКТ может развиться в тонкой или толстой кишке в результате лучевой терапии гинекологических, урологических, ректальных или забрюшинных опухолей. Острое повреждение, которое может возникнуть во время курса лечения, проявляется тошнотой, диареей и дискомфортом в животе или прямой кишке. Риск возникновения лучевого энтерита зависит от дозы облучения.
Лучевой энтерит имеет хроническое течение, обычно проявляется через 0,5-2 года после лечения и может проявиться симптомами нарастающей кишечной непроходимости вследствие персистирующего воспаления и фиброза. У пациентов с лучевым проктитом наблюдаются боли в прямой кишке, кровотечения из заднего прохода и иногда диарея.
Острое лучевое повреждение обычно самостоятельно проходит после окончания лучевой терапии, но у 5% пациентов состояние может прогрессировать до хронического лучевого поражения тонкой кишки, а у 15% пациентов возникает хронический лучевой проктит. Связанные с заболеванием стриктуры можно визуализировать при проведении рентгенологического исследования с барием или при КТ. Характерная картина телеангиэктазий, очагов неоваскуляризации при лучевом проктите определяется при эндоскопическом исследовании.
У 30-50% пациентов развиваются кишечные кровотечения, которые могут быть как незначительными, периодически возникающими, так и массивными. Пациенты, которым не требуется переливание крови, имеют 70% вероятность ремиссии. Пациенты с хроническим лучевым энтеритом, нуждающиеся в переливании крови на фоне развившегося кровотечения, имеют низкую частоту ремиссии (20%) и более высокий уровень смертности.
Вариантом лечения служит назначение сукральфатных клизм. Несколько небольших исследований показывают хорошие результаты при применении эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.
Алгоритмический подход, акцентирующий внимание на конкретных подходах, описанных ранее, к каждому конкретному симптому, может улучшить исход по сравнению с рутинной клинической помощью. Операция, которая может потребоваться трети пациентов со стриктурами или кровотечениями, связана с высокой частотой осложнений, и ее следует избегать, если это возможно.
