Ишемия кишечника может быть вызвана различными патологическими состояниями, которые приводят к снижению кровоснабжения кишечника. Степень и специфика поражения кишечника, а также проявление ишемии, лечение и исход варьируют в зависимости от скорости наступления ишемии; диаметра пораженного сосуда (сосудов); наличия или отсутствия коллатерального кровообращения; длины сегмента кишки вовлеченного в ишемический процесс; а также от того, какое именно кровоснабжение нарушено — артериальное или венозное. Своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для исхода у пациентов с ишемией кишечника.
а) Эпидемиология. По статистике, 1:1000 госпитализаций связана с ишемией кишечника. Ишемия кишечника может быть окклюзионной или неокклюзионной, а также может быть классифицирована как острая или хроническая, артериальная или венозная, ишемия тонкой кишки или толстой кишки. Факторы риска развития ишемии кишечника включают пожилой возраст и состояния, которые предрасполагают к артериальным заболеваниям (например, атеросклероз, фибромышечная дисплазия, аневризма брюшной аорты, травма, васкулит), эмболии (например, сердечная аритмия, кардиоверсия, СН, кардиомегалия, клапанная болезнь сердца, недавний ИМ, катетеризация сердца, внутрисердечный тромб, атеросклеротическое поражение сосудов), состояниям, сопровождающимся снижением скорости кровотока (например, сепсис, диализ, снижение сердечного выброса, применение сосудосуживающих ЛП) или патологическим тромбозам (гиперкоагуляция по тем или другим причинам, портальная гипертензия, травма, ЗНО, воспалительный процесс).
б) Патофизиология. Приток крови к пищеварительной системе в основном обеспечивается за счет ветвей чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии. Чревный ствол дает начало левой желудочной артерии, общей печеночной артерии и селезеночной артерии. Эти артерии и их ветви (гастродуоденальная, правая желудочно-сальниковая и передняя верхняя панкреатодуоденальная) снабжают пищевод (который также получает кровоснабжение из аорты, правой межреберной, бронхиальной, нижней щитовидной и левой диафрагмальной артерий), желудок, ДПК, ПЖЖ и печень.
Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью большую часть тонкой кишки и правую часть толстой кишки через системы нижней (передние и задние) панкреатодуоденальной артерии, средней толстокишечной, правой толстокишечной и подвздошно-толстокишечной артерий. Нижняя брыжеечная артерия снабжает левую ободочную кишку с помощью левой толстокишечной артерии, а проксимальную часть прямой кишки — с помощью верхней ректальной артерии. Дистальная часть прямой кишки получает кровоснабжение от внутренней подвздошной артерии. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии сообщаются через три основных анастомоза: краевую артерию Драммонда, извилистую брыжеечную артерию (дугу Риолана) и центральную анастомотическую артерию.
Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия соединены с помощью панкреатодуоденальных артерий (дуга, образованная из верхней панкреатодуоденальной ветви чревного ствола и нижней панкреатодуоденальной ветви верхней брыжеечной артерии), дуги Баркова и дуги Бюлера. Системы коллатеральных сосудов индивидуальны у каждого человека, но в общем и целом как желудок, так и ДПК с прямой кишкой имеют обширные коллатерали и поэтому более устойчивы к ишемическим событиям, чем остальные органы ЖКТ. Селезеночный изгиб толстой кишки и нисходящая ободочная кишка имеют более ограниченный круг коллатеральных сосудов, вследствие чего определенные их области и участки более уязвимы для ишемических событий.
Кровоснабжение в кишечнике регулируется СНС, ангиотензином II, вазопрессином и Pg. В нормальных условиях на кишечное кровоснабжение приходится почти 10% сердечного выброса, а в постпрандиальном состоянии его доля увеличивается до 25%. Кишечник может нормально функционировать при 75% снижении кровотока в срок до 12 ч из-за нарушений в артериальном, венозном кровоснабжении, по окклюзионным или неокклюзионным причинам. Такая «приспособляемость» объясняется тем, что в нормальных условиях для кровоснабжения доступна лишь часть брыжеечных капилляров и кишечник реагирует на снижение кровотока вовлечением капиллярного кровотока.
Однако длительное и выраженное снижение кровотока может привести к генерализованной брыжеечной вазоконстрикции, которая уменьшает поток крови через коллатерали, тем самым приводя к потенциально необратимой ишемии, даже если основная причина ишемии устранена. Снижение доставки кислорода и питательных веществ в кишечник приводит к ишемическому повреждению; реперфузия может также повредить кишечник, если продолжительность гипоксического события относительно коротка. Эти нарушения опосредуются влиянием кислородных радикалов, сниженным эндотелиальным синтезом оксида азота и усиленной клеточной воспалительной реакцией. На ранних стадиях повреждение затрагивает слизистую оболочку кишечника, но может прогрессировать до трансмурального некроза.
- Острое нарушение мезентериального кровообращения. Острая брыжеечная ишемия тонкой кишки считается серьезной проблемой, долгая диагностика состояния и отсутствие своевременного лечения могут привести к смерти пациента в течение короткого периода времени. Острую брыжеечную ишемию следует отличать от ишемии толстой кишки, которая имеет в целом лучший прогноз.
Следует различать эмболию или тромбоз верхней брыжеечной артерии, неокклюзионную брыжеечную ишемию, фокальную сегментарную ишемию и брыжеечный венозный тромбоз.
в) Клинические признаки. Своевременная диагностика состояния имеет большое значение в определении дальнейших прогнозов и перспектив пациента. Важным симптомом является боль в животе, которая обычно не соответствует степени болезненности в животе при пальпации. Боль может быть локализована в околопупочной области или распространяться диффузно по всему животу.
Острую брыжеечную ишемию следует иметь в виду у пожилых пациентов, у которых стремительно развивается боль в животе, особенно если такие пациенты страдают или имеют в анамнезе аритмии, СН, ИМ, ретроградную катетеризацию аорты или эпизоды гипотензии. Заболевание следует также заподозрить у более молодых пациентов, страдающих гиперкоагуляционными состояниями или принимающих вазоактивные вещества, а также имеющих постоянные и необъяснимые боли в животе. Другие клинические особенности и симптомы могут включать лихорадку, тошноту и рвоту, диарею и вздутие живота. У пожилых пациентов симптомы могут быть крайне неспецифическими, например, одним из симптомов может быть измененное психическое состояние.
Характер и скорость появления симптомов могут дать ключ к пониманию их причины. У пациентов с артериальной эмболией могут наблюдаться резкие, стремительно нарастающие боли в животе, в то время как более вялое начало и плавное течение заболевания обычно наблюдаются при тромбозе брыжеечных вен. При неокклюзионной брыжеечной ишемии боль может отсутствовать или не быть доминирующим признаком. Скрытое ЖКК часто встречается при острой брыжеечной ишемии, при этом открытого кровотечения не отмечается (в отличие от ишемии толстой кишки); его возникновение обычно является поздним осложнением состояния и предполагает развитие инфаркта кишечника. Если острая брыжеечная ишемия прогрессирует, абдоминальные симптомы могут стать более очевидными и включать в себя болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы.
г) Диагностика. Результаты лабораторных анализов могут изначально быть нормальными и, как правило, не иметь достаточной специфичности для ранней диагностики. D-димер является ранним маркером, но имеет высокие показатели ложноположительных результатов. Лейкоцитоз (>15 000/мл с нейтрофильным сдвигом) и повышение уровней сывороточной амилазы, фосфата, ЛДГ, КФК, аминотрансфераз и лактата могут отмечаться при данной патологии, но они обычно связаны с более поздней стадией заболевания и не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.
Простые рентгенограммы обычно не дают диагностических результатов на ранних этапах острой брыжеечной ишемии. При прогрессировании ишемического повреждения на простых рентгенограммах может определяться повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах, а также могут выявляться пальцевидные отпечатки (симптом «отпечатка большого пальца»), обусловленные отеком слизистой оболочки. Хотя эти данные неспецифичны, их наличие коррелирует с худшим прогнозом. Проведение ультразвуковой (УЗ) допплерографии обычно не рекомендуется, поскольку это исследование позволяет оценить только проксимальные отделы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а также не является надежным при оценке неокклюзионной брыжеечной ишемии.
КТ органов БП и ОМТ может не верифицировать патологию при ранней острой брыжеечной ишемии или выявить утолщение стенки кишечника, подслизистые кровоизлияния, брыжеечный венозный тромбоз, брыжеечное скручивание, пневматоз или портальный венозный газ на более поздних стадиях болезни (см. рис. 1).
Рисунок 1. Пневматоз (указано стрелкой) и внутрипеченочный портальный свободный газ у больного с нарушениями сердечного ритма и ишемией тонкой кишки
Стандартная КТ с контрастированием наиболее результативна для диагностики тромбоза брыжеечных вен, но обычно она менее эффективна в диагностике острой брыжеечной ишемии. КТ-ангиография является методом выбора диагностической визуализации с ЧС (~95/~95%), а также позволяет одновременно оценивать другие структуры БП. КТ-ангиография должна проводиться без перорального контраста из-за риска затемнения брыжеечных сосудов и задержки постановки диагноза. Магнитно-резонансная (МР) ангиография также обладает высокой диагностической точностью и может быть предпочтительна для пациентов с повышенной чувствительностью к йодсодержащему контрастному красителю, но она менее доступна и требует больших затрат времени, чем КТ-ангиография.
Хотя КТ-ангиография и MP-ангиография хорошо работают при окклюзионной острой брыжеечной ишемии, оба метода менее надежны при неокклюзионной брыжеечной ишемии. «Золотым стандартом» диагностики и специфической классификации острой брыжеечной ишемии является селективная брыжеечная ангиография, которая также имеет терапевтическое применение для доставки лекарств или установки стента. Однако, учитывая широкую доступность и простоту выполнения, КТ-ангиография в значительной степени заменила традиционную ангиографию для первичной диагностики острой брыжеечной ишемии.
д) Лечение. Артериальная острая брыжеечная ишемия с вовлечением тонкого кишечника связана с высокой смертностью (>70% при наличии инфаркта кишечника). Своевременная диагностика и лечение крайне важны, а мультидисциплинарный подход имеет большое значение в определении лучшего прогноза для пациентов (см. рис. 2).
Рисунок 2. Алгоритм ведения больных с подозрением на острую брыжеечную ишемию: диагностика и лечение. Сплошные линии указывают на рекомендованный план диагностики и лечения; пунктирные линии указывают на альтернативный план диагностики и лечения
Начальное лечение всех пациентов должно включать регидратационную терапию, назначение АБ широкого спектра действия для профилактики септических осложнений, вторичных по отношению к бактериальной транслокации из кишечника в системный кровоток (могут быть применены, например, цефалоспорин третьего поколения или фтор-хинолон с метронидазолом и пиперациллин-тазобактамом); необходимо предотвратить дестабилизацию таких сопутствующих состояний, как СН или аритмии. Наличие перитонеальных симптомов или результатов визуализационных методов обследования, наводящих на мысль о трансмуральном некрозе кишечника, должно побудить врача к срочной диагностической лапаротомии.
Если это возможно, то предоперационная ангиография эффективна, поскольку она может способствовать выработке того или иного хирургического подхода и способствовать значительно более низким рискам послеоперационных осложнений и смертности, особенно при окклюзионной острой брыжеечной ишемии.
В зависимости от типа брыжеечной ишемии и тяжести состояния пациента хирургическое вмешательство может включать эмболэктомию, тромбэктомию, резекцию некротического кишечника и сосудистое шунтирование. Папаверин (болюсно 60 мг с последующей непрерывной инфузией 30-60 мг/ч в течение 12-48 ч) является ингибитором фосфодиэстеразы, который используется до и после операции при окклюзионной острой брыжеечной ишемии (эмболия верхней брыжеечной артерии и тромбоз верхней брыжеечной артерии) и используется в качестве основного метода лечения неокклюзионной брыжеечной ишемии для минимизации вазоконстрикции сосудов и снижения риска реперфузионного повреждения.
Варианты лечения отдельных пациентов с окклюзионной острой мезентериальной ишемией, не требующих хирургического вмешательства, включают тромболизис и установку эндоваскулярного стента. Долгосрочное лечение включает устранение основных предрасполагающих к заболеванию факторов (например, отказ от курения, гиполипидемическую терапию), пожизненную терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) у пациентов, перенесших операцию, и двойную антитромбоцитарную терапию [обычно ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и клопидогрел] у пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство.
е) Прогноз. Острая брыжеечная ишемия, приводящая к инфаркту кишечника, ассоциируется с летальностью >70%, но своевременная диагностика и лечение значительно улучшают исходы заболевания. Двухлетняя выживаемость составляет почти 90% при использовании интенсивных мульти-дисциплинарных подходов к лечению.
