Дивертикулы толстой кишки на самом деле являются псевдодивертикулами. Они представляют собой мешотчатые выпячивания слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем через собственную мышечную оболочку толстой кишки; дивертикулы не содержат всех слоев стенки кишки, поэтому считаются псевдодивертикулами.
В результате дивертикулеза может возникнуть целый спектр проблем, включая дивертикулит, который представляет собой инфицирование дивертикулов, или дивертикулярное кровотечение, которое проявляется как острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Дивертикулярная болезнь (рис. 1 и рис. 2) поражает 10% взрослых среднего возраста, распространенность патологии повышается с возрастом и достигает 80% у пожилых людей.
Рисунок 1. Дивертикулит сигмовидной кишки, визуализированный при колоноскопии
Рисунок 2. Дивертикулез толстого кишечника по данным рентгенографии с контрастированием
Дивертикулы толстой кишки образуются в том месте, где питающая артерия, vasa recta, пенетрирует мышечную пластинку слизистой оболочки. Дивертикулез в западных популяциях наиболее распространен в нисходящей ободочной кишке, сигмовидной кишке, что, как полагают, связано с низким содержанием клетчатки в типичном западном рационе, хотя недавние эпидемиологические исследования ставят под сомнение эту гипотезу.
В целом дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, среди азиатских народов дивертикулы чаще встречаются в правых отделах толстого кишечника.
Риск развития дивертикулита достигает 25%. Считается, что дивертикулит возникает, когда содержимое дивертикула провоцирует ишемию стенки, сдавливая питающие артерии, тем самым приводя к микроперфорации. Дивертикулит может осложниться перфорацией, абсцессом или образованием свища.
а) Клинические проявления. У большинства больных дивертикулез толстой кишки протекает бессимптомно. Пациенты с дивертикулитом обычно жалуются на локальную боль, повышение ТТ и снижение МТ. Боль может иррадиировать в спину, боковые фланки живота или область лобка. Тошнота и рвота, запор или диарея могут быть основными симптомами болезни, чередуясь друг с другом.
При физикальном осмотре обычно выявляется болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота, иногда отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перитонеальные симптомы должны наталкивать на мысль о наличии перфорации. Явное дивертикулярное кровотечение в условиях острого дивертикулита встречается редко. В лабораторных анализах отмечается лейкоцитоз.
Когда остро воспаленный дивертикул пенетрирует стенку мочевого пузыря, может быть обнаружена стерильная пиурия.
б) Диагностика. Диагноз острого дивертикулита может быть подтвержден специфическим сочетанием признаков: лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных (УЗИ и КТ-визуализация локального воспаления стенки толстой кишки в месте дивертикулита). КТ также может выявить перфорацию, абсцесс или свищ (рис. 3).
Рисунок 3. Острый дивертикулит с перфорацией по данным компьютерной томографии. В проекции абсцесса (указан стрелкой) визуализируется уровень жидкости
Из-за повышенного риска перфорации инвазивные тесты, такие как ирригоскопия или колоноскопия, противопоказаны для диагностики заболевания. ДД острого дивертикулита включает ВЗК, гастроэнтерит, аппендицит и рак толстой кишки с перфорацией.
в) Лечение. Перфоративный дивертикулит, сопровождающийся попаданием содержимого кишечника в БП, является угрожающим для жизни состоянием, требующим хирургического лечения. При дивертикулите с гнойным (но не фекальным перитонитом) в трех РКИ, сравнивающих лапароскопическое промывание БП с хирургической резекцией, были получены противоречивые результаты относительно того, какой метод лучше.
Пациентам, у которых образовался абсцесс на фоне дивертикулита, может быть предложено использование чрескожного дренирования под контролем КТ и последующего хирургического вмешательства, обычно лапароскопического, как правило, через 6 нед. Неосложненный острый дивертикулит можно лечить АБ. Применяется 7-10-дневный курс АБ внутрь, например [ципрофлоксацин 750 мг Q12H + метронидазол 500 мг Q6H].
Однократное внутривенное использование АБ так же эффективно и безопасно, как и полный курс внутивенной АБТ. Пациенты, которые хорошо переносят строгую диету, основанную на приеме жидкой пищи, могут лечиться в амбулаторных условиях с постепенной отменой строгой диеты по мере выздоровления. Пациенты, которые не могут самостоятельно в амбулаторных условиях строго ограничивать свой рацион, как того требуют врачи, должны быть госпитализированы для внутривенного введения жидкостей и АБ, например [левофлоксацин 750 мг Q24H + метронидазол 500 мг Q6Н]/[пиперациллин + тазобактам 3,375 г Q6H].
При дивертикулярных и других внутрибрюшных инфекциях АБТ в течение ~4 дней после хирургического вмешательства обеспечивает аналогичные результаты, как и при более длительных курсах АБ-терапии (~8 дней).
Однократный эпизод неосложненного дивертикулита ассоциирован с низким риском смертности - <1%, при этом осложненный дивертикулит, определяемый как дивертикулит с образованием абсцесса, свища, сопровождающийся перфорацией или непроходимостью, ассоциируется с увеличением стационарной заболеваемости до 25% и повышением смертности до 5%. Кроме того, риски увеличиваются с каждым следующим эпизодом осложненного дивертикулита.
Профилактическая сегментарная резекция толстой кишки обычно рекомендуется пациентам после 2-3 эпизодов осложненного дивертикулита и молодым пациентам даже после первого эпизода заболевания. Однако последние данные свидетельствуют о том, что риск осложнений после выздоровления от неосложненного дивертикулита составляет всего ~5% и фактически ниже, а не выше, чем после последующих эпизодов неосложненного дивертикулита.
В результате профилактическая хирургия, как правило, не рекомендуется пациентам, у которых дивертикулит неосложненный и поддается медикаментозному лечению. Однако совсем недавно небольшое РКИ показало, что плановое хирургическое вмешательство предпочтительнее у пациентов с тремя эпизодами или более острого дивертикулита в течение 2 лет или с постоянными абдоминальными жалобами в течение >3 мес после подтвержденного эпизода левостороннего дивертикулита.
Острый дивертикулит может осложняться колитом или формированием стриктуры в отдаленном периоде. Значительный уровень заболеваемости - у ~40% пациентов с осложненным дивертикулитом, риск смертности составляет ~6%, но у пациентов с дивертикулитом без перфорации - 2%. Нет убедительных доказательств того, что диета с высоким содержанием клетчатки предотвращает рецидивы дивертикулита, также нет определенных доказательств относительно продуктов, которых следует избегать (или наоборот) при данном заболевании.
