Контрольные вопросы по воспалительным и врожденным заболеваниям кишечника, брюшины у пациента в терапии
1. 18-летний первокурсник колледжа обратился в медцентр с жалобами на боль в животе и лихорадку, продолжающиеся ~12 ч. Также его беспокоят снижение аппетита, тошнота и рвота, при этом он утверждает, что ни диареи, ни примеси крови в стуле он не отмечал.
Семейный анамнез отягощен со стороны ССС (гипертония), а также по дивертикулезу. ТТ повышена до 38 °C, перистальтические звуки аускультативно — без особенностей, отмечается болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
В анализах крови отмечается повышение лейкоцитов до 11 000/мкл со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ОАМ отмечается незначительное повышение уровня белка. Какой диагноз наиболее вероятен у этого пациента?
A. Острый дивертикулит толстой кишки.
B. Язвенный колит.
C. Острый аппендицит.
D. Болезнь Бехчета.
E. Нефролитиаз и почечная колика.
Ответ С. У пациента острый аппендицит: отмечаются его типичные признаки и симптомы. Острый дивертикулит обычно возникает в более старшем возрасте, боль чаще всего локализуется в левой части живота. Хотя язвенный колит вполне может возникнуть в таком возрасте, его симптомами обычно являются диарея, кровь в стуле и тенезмы.
У этого пациента нет мультисистемного поражения систем и органов, характерного для болезни Бехчета, при которой поражение тонкого кишечника встречается редко. Нормальный результат анализа мочи делает диагноз нефролитиаза и почечной колики маловероятным.
2. 64-летняя женщина обратилась в ОНМП с жалобой на двухдневную боль в левом мезогастрии и левой подвздошной области, лихорадку и диарею, а также тошноту и рвоту. Она отрицает недавние путешествия и использование АБ.
Пациентка рассказывает, что уже много лет страдает запорами и периодически принимает слабительные ЛП. В прошлом она страдала ГБ и глаукомой. Каждый день пациентка принимает гидрохлоротиазид в дозировке 25 мг/сут и глазные капли от глаукомы. Семейный анамнез отягощен по ГБ, СД и ИБС.
При осмотре ТТ тела 37,6 °C, ЧСС — 105 в минуту. Живот умеренно болезненный в левом нижнем квадранте. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании определяется внутренний геморрой. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Дивертикул Меккеля.
B. Острый дивертикулит толстой кишки.
C. Колит при болезни Крона.
D. Кишечная инвагинация.
E. Острая кишечная непроходимость.
Ответ В. У пациентки отмечаются типичные признаки и симптомы дивертикулита сигмовидной кишки. Признаков воспаления дивертикула Меккеля, таких как боль в правом нижнем квадранте вследствие изъязвления и кровотечения, нет. Колит Крона может возникнуть у пациентов этой возрастной группы, но его проявление обычно сопровождается диареей с болью в животе. У пациентки нет симптомов кишечной непроходимости или стула типа «смородинового желе», характерных для кишечной инвагинации.
3. 82-летний мужчина поступил в приемное отделение из дома престарелых. Он жалуется на вздутие живота и запор. Отсутствие отхождения газов и стула отмечается в течение последних 2 дней. В анамнезе жизни — деменция, перенесенное ранее ОНМК. Пациент много лет пользуется слабительными при запорах. Также длительно принимает клопидогрел (Клопидогрела гидросульфат) и ацетилсалициловую кислоту.
В анамнезе — аллергия на внутривенный контрастный препарат. При осмотре: нормальная ТТ, АД 155/93 мм рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Живот вздут, при перкуссии — тимпанит, умеренная болезненность при перкуссии по всему животу. Аускультативно — тихие перистальтические шумы кишечника.
При ректальном обследовании — небольшое количество стула в просвете прямой кишки коричневого цвета, однако тест на скрытую кровь положителен. По данным лабораторных анализов: нормальный уровень лактата в сыворотке крови, а также нормальные уровни Hb и лейкоцитов. Каков следующий шаг в обследовании пациента?
A. Диагностическая лапаротомия.
B. Рентгенограмма ОБП.
C. Радиоизотопное исследование на скрытую кровь.
D. Ангиографическое исследование мезентериальных артерий.
E. Рентгенографическое исследование с барием.
Ответ В. У пациента — заворот сигмовидной кишки. Заворот кишечника обычно наблюдается у госпитализированных пациентов с хроническими запорами в анамнезе и злоупотреблением слабительными ЛС. ДД заворота кишок или кишечной непроходимости может быть экономически целесообразна и весьма эффективна при использовании обзорной рентгенографии ОБП в качестве первого метода исследования. Признаков массивного ЖКК нет, поэтому применение первостепенно других методов исследования нецелесообразно.
4. 55-летняя женщина жалуется на боль в животе и общую усталость. В анамнезе — остеоартроз. В данный момент — постменопауза. Каждый день по поводу болевого синдрома она принимает ибупрофен 600 мг Q12H. В течение последнего времени отмечает потемнение стула до темных, практически черных оттенков. Физикальный осмотр — без особенностей. Лабораторно: Hb — 8,7 г/дл; средний объем эритроцитов — 79 фл.
По данным ФЭГДС патологии не выявлено, по данным колоноскопии — умеренный сигмовидный дивертикулит. Какова наиболее вероятная причина анемии?
A. Дивертикулярное кровотечение.
B. Кровотечение из язвы желудка.
C. Дивертикул Меккеля.
D. Болезнь Крона.
E. НПВС-индуцированная энтеропатия.
Ответ Е. Пациентка злоупотребляет приемом НПВС. Эпизоды мелены наводят на мысль о периодическом изъязвлении и кровотечении из верхних отделов ЖКТ, но активных язв при проведенной гастроскопии не отмечается. Регулярный прием НПВС может быть причиной вторичных язв тонкой кишки. Дивертикул Меккеля и кровотечение встречаются реже, чем энтеропатия, вызванная НПВС.
Хотя дивертикулы сигмовидной кишки были верифицированы при колоноскопии, дивертикулярное кровотечение представляет собой массивное кровотечение из нижнего отдела ЖКТ, а не периодическую мелену. Болезнь Крона может сопровождаться анемией и кровотечениями, однако мелена при данном состоянии встречается редко.
5. 63-летний мужчина приходит на прием с жалобой на потерю аппетита в последние 5 мес, снижение МТ на 16 кг, а также повышение ТТ до 37,4 °C. За последний месяц он отметил увеличение живота в объеме и возникновение болей в животе. В остальном — без особенностей, ЛП не принимает. В семейном анамнезе — несколько инсультов у родственников.
Курение отрицает, каждый вечер выпивает по два бокала вина. Пациент вышел на пенсию в возрасте 55 лет и много путешествовал по территории Юго-Восточной Азии. При осмотре: живот заметно вздут, умеренно болезненный. Результаты лабораторного анализа крови — без особенностей. При обследовании жидкости, полученной при лапароцентезе: белок 3,5 г/дл, нейтрофилы 800/мкл, глюкоза 20 мг/дл и амилаза 50 МЕ/л. При бактериологическом обследовании жидкости роста микроорганизмов не наблюдается. Наиболее вероятная причина асцита?
A. Алкогольный цирроз печени.
B. Панкреатит.
C. Нефротический синдром.
D. Метастатический рак легких.
E. Туберкулезный перитонит.
Ответ Е. Длительные путешествия в эндемичных регионах, таких как Юго-Восточная Азия, являются существенным риском возникновения туберкулеза. Асцит при туберкулезе обычно характеризуется высоким содержанием белка и нейтрофилов и низким содержанием глюкозы. Употребление небольшого количества алкоголя пациентом и характерные особенности асцита делают цирроз печени маловероятной причиной возникновения патологии.
Уровень амилазы асцитической жидкости в норме, поэтому диагноз панкреатита также маловероятен. Асцитическая жидкость у взрослых пациентов с нефротическим синдромом отличается низким содержанием белка и ассоциируется с гипоальбуминемией и СН. Указанные черты асцита не характерны для метастатического карциноматоза.
