Аппендицит — наиболее распространенное заболевание органов брюшной полости (ОБП), требующее экстренного хирургического вмешательства. Распространенность аппендицита составляет 8,7% у мужчин и 6,9% у женщин. Распространенность аппендэктомии выше и достигает 12% у мужчин и 23% у женщин из-за трудностей в диагностике состояния, требующего тактики максимально быстрого хирургического лечения.
Примерно 1/3 пациентов имеют непроходимость просвета червеобразного отростка, чаще всего вызванную собственно аппендицитом, а иногда лимфоидной гиперплазией или опухолями, включая карциноидные опухоли. Гангренозный аппендицит почти всегда связан с непроходимостью просвета аппендикса.
а) Клинические проявления и диагностика. Дифференциальная диагностика (ДД) аппендицита обширна (табл. 1). Современные рекомендации по ДД включают подробный сбор анамнеза, особенности болевого синдрома: характерная боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при кашле, при сгибании и внутренней ротации бедра, при пассивном разгибании правого бедра, при пальпации.
Лабораторные признаки воспаления включают лейкоцитоз, превышающий 10 000/мкл (но обычно <18 000/мкл, при отсутствии перфорации), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также повышение уровня острофазовых белков, таких как уровень СРБ или прокальцитонина. Использование единого стандартизированного подхода к оценке вероятности аппендицита у взрослых (табл. 2) может позволить снизить процент гипердиагностики острого аппендицита.
Однако ни одно из этих исследований не является достаточным, чтобы точно верифицировать или исключить диагноз аппендицита у тех пациентов, у которых «набирается» средний балл вероятности. В таких случаях предпочтительным диагностическим тестом является низкодозная КТ (предпочтительно 2 мЗв), которая имеет ЧС не <94%, а также способствует диагностике перфорации червеобразного отростка (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Аппендицит, диагностированный по данным компьютерной томографии. Визуализируется воспаленный аппендикс диаметром >1 см (указано стрелкой), что соответствует острому неосложненному аппендициту
Рисунок 2. Аппендицит, диагностированный по данным компьютерной томографии, осложненный перфорацией с образованием абсцесса (указано стрелкой)
При УЗИ диагноз также может быть установлен, однако отсутствие аппендицита по данным УЗИ не исключает диагноза. Даже УЗИ, проведенное экспертом, имеет меньшие ЧС, 83%/93% соответственно, чем КТ. Однако УЗИ может быть полезно, когда КТ противопоказана ввиду беременности или при подозрении на внематочную беременность. МРТ не превосходит КТ как метод диагностики.
б) Лечение и прогноз. При подозрении на острый аппендицит показано экстренное хирургическое лечение в объеме аппендэктомии. Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее ввиду более быстрой реабилитации пациента. Предоперационное назначение АБ (например, цефотетана в/в 2 г или цефокситина в/в 2 г с последующим применением этих же АБ или тикарциллина-клавулановой кислоты) снижает частоту инфекционных осложнений при неосложненном аппендиците.
Поскольку перфорация аппендикса повышает риск смертности с 0,0002 до 3% и частоту послеоперационных осложнений с 3 до 47%, диагностическая лапароскопия или лапаротомия будет оправдана, когда ни один из лабораторных и инструментальных методов обследования не может однозначно подтвердить диагноз, а клиническая картина соответствует таковой аппендицита.
Консервативное лечение с применением АБ для лечения неосложненного аппендицита приводит в ~2% случаев к перфорации аппендикса, в 1% случаев к гангрене червеобразного отростка и в 25-30% к потребности повторной госпитализации и операции в течение одного года [Аб]. Медицинское сообщество США решительно выступает за хирургическую тактику лечения, за исключением тех пациентов, у которых в анамнезе отмечаются хирургические осложнения или которые письменно отказываются от операции..
В случае перфорации аппендикса с образованием абсцесса аппендэктомия показывает аналогичные результаты в сравнении с чрескожным дренированием под контролем УЗИ или КТ, внутривенным использованием АБ и лапароскопической аппендэктомией через 10 нед от момента диагностики. При установлении факта перфорации однократное ежедневное введение [цефтриаксон + метронидазол] в течение 7-10 дней демонстрирует те же результаты, что и трехкратное ежедневное введение АБ.
Осложнения развиваются более чем у 15% пациентов, при этом общая смертность составляет ~3% у пациентов с перфоративным аппендицитом. Осложнения встречаются редко при хирургическом лечении аппендицита без перфорации. У пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу предполагаемого, но не подтвержденного аппендицита, прогноз зависит от наличия у них основного заболевания, такого как болезнь Крона или карциноидная опухоль, симулирующего клиническую картину аппендицита.
Видео №1: симптом Бартомье-Михельсона при аппендиците
Видео №2: симптом Образцова при аппендиците
Видео №3: симптом Раздольского при аппендиците
Видео №4: симптом Ровзинга при аппендиците
Видео №5: симптом рубашки при аппендиците
Видео №6: симптом Сидковского при аппендиците
Видео №7: симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците
