а) Тромбоз верхней брыжеечной артерии. По некоторым оценкам, тромбоз верхней брыжеечной артерии составляет >50% случаев острой брыжеечной ишемии. Он может произойти в рамках уже существующей симптоматической хронической брыжеечной ишемии в 20-50% случаев. Пациенты обычно сообщают о боли в животе после приема пищи, снижении МТ и ситофобии (страхе перед едой) в течение нескольких месяцев до острого тромботического события.
Атеросклеротические заболевания, вовлекающие разные артерии (коронарные, сонные, периферические артерии), являются распространенными среди пациентов с этой патологией, факторы риска данного заболевания схожи с факторами риска атеросклероза в целом (возраст, курение, АГ, СД, гиперлипидемия). Наиболее распространенным местом тромбоза является место немного дистальнее начала верхней брыжеечной артерии.
Диагноз может быть установлен с помощью КТ-ангиографии или МР-ангиографии, хотя и селективная брыжеечная катетерная ангиография часто используется для диагностики состояния. Папаверин (например, болюсно 60 мг с последующей непрерывной инфузией 30-60 мг/ч в течение 12-48 ч) вводят в верхнюю брыжеечную артерию для уменьшения рефлекторной вазоконстрикции.
Тромболитическая терапия (с использованием тканевого активатора плазминогена, вводимого со скоростью 0,5-1 мг/ч) с ангиопластикой и эндоваскулярным стентированием (или без них) является вариантом лечения в отдельных случаях; большинству пациентов требуются хирургическая тромбэктомия и шунтирование.
б) Эмболия верхней брыжеечной артерии. Эмболия верхней брыжеечной артерии является причиной 30% случаев острой брыжеечной ишемии. Обычно это происходит из-за тромбоэмболии из полости левого предсердия или ЛЖ (например, вследствие ФП), как правило, тромбоэмбол занимает место дистальнее начала верхней брыжеечной артерии (см. рис. 1).
Рисунок 1. Ишемия верхней брыжеечной артерии. При компьютерно-томографической ангиографии визуализируется тромб низкой плотности (указан стрелкой) в верхней брыжеечной артерии
Пациенты с небольшими эмболами (располагающимися дистальнее отхождения подвздошно-толстокишечной артерии) или с неполной окклюзией просвета артерии могут быть кандидатами на тромболитическую терапию тканевым активатором плазминогена, вводимым через катетер в непосредственной близости от эмбола для лизиса сгустка и облегчения боли в животе. Эмболы, которые возникают проксимальнее отхождения подвздошно-толстокишечной артерии, считаются крупными, такие пациенты обычно требуют лапаротомического вмешательства, как и пациенты с перитонеальными признаками.
Хирургические вмешательства включают эмболэктомию и резекцию кишечника. Некоторым пациентам потребуется повторная операция в течение 24 ч для повторной оценки жизнеспособности тонкой кишки и эффективности резекции. Папаверин применяется так же, как и при лечении тромбоза верхней брыжеечной артерии. Пациентам с эмболией верхней брыжеечной артерии может быть полезна системная антикоагуляция (с применением нефракционированных гепаринов) для предотвращения дистальной эмболизации, назначение антикоагулянтов должно производиться с учетом рисков возможных кровотечений.
Если выполнено хирургическое лечение, антикоагулянты назначаются не ранее чем через 24 ч после операции. Пациенты с ФП и эмболическими явлениями обычно нуждаются в длительном лечении антикоагулянтами.
в) Неокклюзионная брыжеечная ишемия. Неокклюзионная брыжеечная ишемия является причиной 10% случаев острой брыжеечной ишемии. Синдром возникает в результате вазоконстрикции, которая первоначально возникает как защитный механизм при низком артериальном кровотоке в кишечнике, например у пациентов с аритмией, СН, ИМ, шоком, сепсисом, ожогами, панкреатитом, кровотечением, диализом и спазмом сосудов из-за применения вазоактивных веществ (например, кокаина, дигоксина, вазопрессина, амфетаминов).
У пациентов с неокклюзионной брыжеечной ишемией вазоконстрикция сохраняется, несмотря на коррекцию провоцирующего это состояние события, что приводит к ишемии кишечника. Боль в животе может не быть главным симптомом и часто отходит на второй план, уступая симптомам основной патологии. Учитывая лежащую в основе патофизиологию, стандартом лечения неокклюзионной брыжеечной ишемии является ее диагностика с помощью селективной брыжеечной ангиографии и лечение непрерывной инфузией папаверина (см. выше) в верхнюю брыжеечную артерию.
Инфузия продолжается до тех пор, пока по данным ангиографии (обычно повторяемой ежедневно) не будет известно, что вазоконстрикция разрешена (см. рис. 2). Хирургическое вмешательство с вероятной резекцией некротизированной кишки показано при наличии перитонеальных признаков.
Рисунок 2. Ангиография верхней брыжеечной артерии. А. Диффузная вазоконстрикция, характерная для неокклюзионной брыжеечной ишемии. В. Внутриартериальная инфузия папаверина (30-60 мг/ч) приводит к вазодилатации
г) Очаговая сегментарная ишемия. Очаговая сегментарная ишемия имеет лучший прогноз, чем другие формы острой брыжеечной ишемии, поскольку длина вовлеченного кишечника и степень некроза обычно более ограничены. Причины включают атероматозные эмболы, васкулит, ущемленные грыжи, лучевую терапию и КОК. У некоторых пациентов может развиться хронический энтерит со стриктурами, которые могут имитировать болезнь Крона. Лечение заключается в хирургической резекции пораженного кишечника.
д) Тромбоз брыжеечных вен. Тромбоз брыжеечных вен, на долю которого приходится почти 10% случаев острой брыжеечной ишемии, имеет острую и подострую формы, которые различают по длительности с момента появления симптомов. У пациентов с подострым брыжеечным венозным тромбозом могут наблюдаться абдоминальная боль, тошнота, вздутие живота, диарея, сохраняющиеся от нескольких недель до нескольких месяцев. Многие пациенты страдают от наследственной или приобретенной гиперкоагуляции (см. табл. 1) или портальной гипертензии.
Чаще поражается верхняя брыжеечная вена, иногда с вовлечением воротной и селезеночной вен, нижняя брыжеечная вена «тромбируется» реже. Симптомы, проявляющиеся при остром тромбозе, сходны с симптомами артериальных форм острой брыжеечной ишемии, отмечается боль, непропорциональная боли при физикальном обследовании. ЖКК обычно указывает на инфаркт кишечника.
КТ с в/в контрастированием обладает более чем 90% точностью диагностики тромбоза брыжеечных вен и является методом выбора, учитывая его доступность и простоту выполнения. Как правило, на КТ-картине визуализируются утолщение и увеличение стенки кишечника, вздутие, нечеткие края стенки кишечника, асцит и увеличение верхней брыжеечной вены с видимым внутрипросветным тромбом. MP-венография обладает очень высокой диагностической точностью, но менее доступна, более трудоемка и более дорогостояща.
Селективная брыжеечная ангиография может помочь установить диагноз и провести необходимую терапию (см. рис. 3), однако ее применение обычно не требуется в случаях, когда доступна КТ.
Рисунок 3. Селективная брыжеечная ангиограмма пациента с тромбозом верхних брыжеечных вен и внепеченочным тромбозом воротной вены
Терапия проводится по тем же принципам, что и при артериальной острой мезентериальной ишемии: регидратационная терапия, назначение АБ широкого спектра действия (например, цефалоспорин третьего поколения или фторхинолон с метронидазолом и пиперациллин-тазобактам), отказ от применения вазоконстрикторов и системная антикоагуляция гепарином. Наличие перитонеальных симптомов или других подозрительных, наталкивающих на мысль об инфаркте кишечника находок требует проведения лапаротомии с резекцией кишечника или без нее и инфузии папаверина.
Некоторым пациентам может быть полезно назначение тромболитической терапии. Пациенты с тромбозом мезентериальных вен и лежащим в его основе гиперкоагуляционным состоянием должны получать пожизненную антикоагулянтную терапию варфарином или более новым антикоагулянтом; в противном случае считается оправданным 3-6-месячный курс антикоагуляции. Прогноз тромбоза брыжеечных вен в целом лучше, чем при артериальных вариантах острой брыжеечной ишемии.
Хронический брыжеечный венозный тромбоз отличается от острой и подострой форм; у пациентов может наблюдаться ЖКК из варикозного расширения вен пищевода или желудка вследствие тромбоза воротной или селезеночной вены при отсутствии симптомов на момент первоначального тромботического события. Лечение направлено на борьбу с кровотечением и лежащей в его основе портальной гипертензией.
Видео анатомия верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей
