Анатомически грыжи представлены грыжевым мешком и его содержимым, чаще всего это внутренние органы: петли кишки, большой сальник, могут быть и другие органы и грыжевыми воротами. К наружным грыжам относятся грыжи, при которых органы, расположенные в норме в БП, выходят через грыжевые ворота за ее пределы.
Внутренние грыжи отличаются тем, что ОБП при грыжевом выпячивании продолжают оставаться в пределах БП, однако располагаются в аномальном для себя месте. Вторичные грыжи могут возникать в местах послеоперационных рубцов, появившихся после предыдущих разрезов или травм.
Послеоперационные, паховые и пупочные грыжи составляют 90% всех грыж. Грыжи встречаются часто, у ~5% населения в течение всей жизни. Только для паховых грыж совокупная заболеваемость в течение всей жизни оценивается в 43% у мужчин и 6% у женщин. Для сравнения: бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи встречаются в 2 раза чаще у женщин.
Локализация грыж брюшной стенки. Грыжевые выпячивания через брюшную стенку обычно возникают в типичных «слабых» местах или в области разреза после ранее выполненного оперативного вмешательства.
а) Клинические проявления, диагноз. специфическое лечение. Эпигастральные грыжи возникают в «слабых местах» передней брюшной стенки, прежде всего по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком.
Небольшие эпигастральные грыжи могут протекать бессимптомно, их трудно идентифицировать. Более крупные эпигастральные грыжи могут представлять собой грыжевые выпячивания, иногда болезненные при пальпации. Могут отмечаться множественные грыжи. Диагностика проводится путем физиологического обследования, проведения УЗИ или КТ. Лечение хирургическое.
Пупочные грыжи возникают у пациентов с ожирением, у беременных с многоплодной беременностью и у пациентов с асцитом. Клинически они представлены в виде грыжевого выпячивания, пальпаторно определяемого в области пупка. Наличие тонкой кишки или сальника в грыжевом мешке является распространенным явлением, ущемление содержимого происходит в ~1/3 случаев.
Пупочная грыжа. На поперечном КТ-срезе визуализируется грыжевое выпячивание большого сальника с наличием асцита (стрелка) в области пупка вследствие повышения внутрибрюшного давления у пациента с циррозом печени.
Пупочные грыжи устраняются хирургическим путем. Пластические операции с применением сетчатых эндопротезов предпочтительнее обычного ушивания. Пациентам по возможности следует избавиться от факторов риска возникновения грыжи (снижение лишней МТ, контроль асцита).
Паховые грыжи представляют собой патологическое выпячивание брюшины в области пахового канала. Часто грыжи проявляются при пробе Вальсальвы. Прямые паховые грыжи возникают в слабой зоне брюшной стенки у основания треугольника Гессельбаха, косые паховые грыжи располагаются латеральнее относительно треугольника Гессельбаха, выходя из внутреннего пахового кольца и проходя через весь паховый канал.
Как прямые, так и косые паховые грыжи располагаются выше паховой связки. Бедренные грыжи располагаются ниже паховой связки в бедренном канале. Болевые ощущения в области грыжи обычно выражены не сильно. Сильная боль спастического характера в животе может быть признаком ущемления. При пальпации паховая грыжа может быть выявлена при ее достаточных размерах или при повышении внутрибрюшного давления, например при выполнении пробы Вальсальвы.
Пальпаторно грыжи трудно выявить у пациентов с ожирением; в таких случаях диагностически может быть полезно проведение КТ. ДД включает лимфаденопатию, липому или другие опухоли, абсцесс. Бедренные грыжи должны оперироваться как можно раньше из-за высокого риска осложнений.
Тактика наблюдения является приемлемой для мужчин с минимально симптоматическими паховыми грыжами, хотя большинство в конечном итоге будут направлены на оперативное лечение в течение 10 лет после диагностики грыжи, прежде всего из-за болевого синдрома. Лечение в настоящее время осуществляется с помощью открытых хирургических вмешательств с применением сетки или с помощью лапароскопической пластики, которые, по-видимому, дают эквивалентные результаты.
Открытая операция может быть выполнена под местной анестезией, тогда как лапароскопическое вмешательство, которое обычно способствует более ранней реабилитации и быстрому возвращению к нормальной деятельности, требует применения общей анестезии и несет небольшой риск интраабдоминальных осложнений.
Тазовые грыжи возникают из-за слабости мышц тазового дна и в 6 раз чаще встречаются у женщин, увеличиваясь по распространенности с возрастом. Наиболее распространенной грыжей является обтураторная, менее распространенные формы включают седалищную грыжу (выход внутренних органов через седалищное отверстие) или промежностные грыжи (выход внутренних органов через ослабленную мускулатуру тазового дна). Большинство обтураторных грыж сопровождается острой кишечной непроходимостью.
При ректальном или вагинальном исследовании содержимое грыжевого мешка может быть ощутимо вблизи запирательного канала. Болевые ощущения в области бедра при его внутренней ротации могут присутствовать у 50% пациентов. Диагностика осуществляется с помощью КТ. Лечение хирургическое.
Послеоперационные грыжи могут развиться после хирургического лечения в 1-4% случаев. Они могут провоцировать хронический дискомфорт в животе, особенно при движениях, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Хирургическое лечение обычно осуществляется с применением сетчатого протеза, который, обеспечивает лучшие результаты, чем пластика местными тканями. Иногда использование сетки представляет собой профилактику послеоперационной грыжи при выполнении срединной лапаротомии.
Более редкие виды включают поясничные грыжи (которые чаще встречаются у мужчин или после операционного лечения по поводу травмы); грыжи спигелиевой линии, при которых выбухание внутренних органов происходит через linea semilunaris (преимущественно у пожилых пациентов), а также внутренние грыжи, которые образуются внутри брюшной полости (БП), в карманах брюшины или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.
Некоторые грыжи возникают при хирургически созданных дефектах или из-за врожденных дефектов (например, парадуоденальные грыжи, перицекальные грыжи, выпячивания через отверстия Винслоу). До 15% внутренних грыж возникает из-за брыжеечных или сальниковых дефектов. У большинства таких пациентов клинически наблюдаются перемежающиеся боли, может развиться кишечная непроходимость. Диагностика может быть осуществлена с помощью рентгенологических исследований с контрастом, а также КТ. Лечение хирургическое.
