а) Хронический персистирующий менингит. Для хронического менингита характерны такие симптомы, как головная боль, ригидность затылочных мышц, изменение психического статуса, тошнота и рвота, признаки миелопатии/радикулопатии с параличом ЧН (например, III, IV, VI, VII, VIII ЧН) или без него и воспалительная реакция в ЦСЖ в течение ≥4 нед. Обструкция потока ЦСЖ может привести к гидроцефалии и отеку зрительного нерва.
1. Инфекционные причины. Среди наиболее распространенных бактериальных причин хронического менингита наиболее важным является выявление М. tuberculosis, так как при отсутствии лечения он почти всегда приводит к летальному исходу в течение 4-8 нед (см. табл. 12). Параменингеальные инфекции необходимо быстро распознавать и лечить, так как часто при специфическом бактериологическом диагнозе необходимо хирургическое вмешательство для предотвращения развития неврологических симптомов.
Необходимо подозревать туберкулез у пациентов с предшествующим туберкулезным заболеванием в анамнезе, недавним контактом с возбудителем, ВИЧ-инфекцией и другим иммуносупрессивным состоянием, особенно при использовании ЛС и БАД, блокирующих ФНО-α, часто используемых для лечения аутоиммунных заболеваний. Клинические проявления включают лихорадку и ночную потливость, паралич VI ЧН, инсульт, обусловленный артериитом, патологию на РОГК. Кожный тест с использованием АГн рекомбинантного очищенного белкового производного может быть отрицательным у пациентов с подавленным иммунитетом/недавно приобретенными/генерализованными заболеваниями.
Для постановки диагноза необходимо провести мазок на наличие кислотоустойчивых бактерий и посев концентрированного ликвора, а современное ПЦР-тестирование имеет чувствительность >90% и специфичность, близкую к 100%. Измерение уровня аденозиндезаминазы в ЦСЖ имеет чувствительность и специфичность около 90%. Когда результаты клинических исследований и анализа ликвора подтверждают диагноз, лечение следует начинать до получения результатов посева.
Добавление левофлоксацина (10 мг/кг, максД 500 мг)/использование высоких доз рифампицина (15 по сравнению с 10 мг/кг) неэффективно, но такая терапия может увеличить выживаемость пациентов в случаях лекарственной устойчивости. Лекарственная устойчивость и коинфекция ВИЧ могут быть основными препятствиями при лечении.
Устойчивость к рифампицину легко обнаруживается с помощью ПЦР, так как почти все мутации, которые придают устойчивость к рифампицину, содержатся в четко определенном сегменте гена rpoB. Устойчивость к другим ЛП с помощью этих методов выявить сложнее. Дополнительная терапия ГКС (например, дексаметазон в/в 0,3-0,4 мг/кг 1 нед, затем в/в 0,2-0,3 мг/кг 1 нед, затем в течение 4 нед постепенно снижать дозу с 4 мг ежедневно до 1 мг ежедневно) снижает смертность на ~25%, но существенно не изменяет риск неврологических осложнений у выживших.
Следует заподозрить параменингеальные инфекции, когда хронический менингит с очаговыми неврологическими признаками развивается на фоне хронического среднего отита/синусита, плевропульмональной инфекции и правостороннего сердечно-легочного шунтирования. КТ/МРТ головы с контрастированием важны для выявления абсцесса ГМ, синусита и эпидуральных/субдуральных инфекций.
Менингит может сопровождать кожные поражения, поражения слизистых оболочек и ЛУ, характерных для вторичного сифилиса/может возникать самостоятельно. Могут быть поражены отдельные ЧН (II-VII); наиболее частыми симптомами являются нарушения зрения, потеря слуха и паралич лицевого нерва. Такие серологические исследования, как реакция абсорбции флюоресцирующих АТл к трепонемам/реакция микроагглютинации при сифилисе помогают отличить этот процесс от биологических ложноположительных результатов тестов Научно-исследовательской лаборатории по изучению венерических заболеваний (или реакции микропреципитации с кардиолипиновым АГн) в сыворотке крови.
Менингит, вызванный лаймской болезнью, следует подозревать на основании эпидемиологических данных (географическое положение, сезон, воздействие клещей) и сопутствующих клинических признаков (мигрирующая эритема, сыпь, паралич Белла, радикулопатия). Диагноз ставится на основании ИФА с контрольным тестом вестерн-блот.
Различные грибковые инфекции могут вызвать хронический менингит. Криптококковый менингит часто встречается у ИКП и может быть диагностирован путем обнаружения криптококкового АГн в ЦСЖ. В эндемичных регионах следует подозревать гистоплазмоз. Аспергиллез вызывает ангиоцентрические процессы с сопутствующими инфарктами ГМ. Мукоромикоз часто встречается у пациентов с плохо контролируемым СД. При лечении криптококкового менингита более эффективными ЛП являются флуцитозин в сочетании с амфотерицином В по сравнению с флуконазолом.
В отличие от бактериального и туберкулезного менингита, вспомогательная терапия ГКС неэффективна и может нанести вред, за исключением пациентов с синдромом восстановления иммунитета, при которых они показаны при одновременном назначении антимикробных ЛП.
2. Неинфекционные причины. Неинфекционные причины менингита включают ЗНО, химический менингит и первичные воспалительные процессы (табл. 15). ЗНО может быть диагностировано при цитологическом исследовании больших объемов ЦСЖ. МРТ с контрастным усилением помогает выявить утолщение мозговых оболочек и нервных корешков, но для постановки диагноза может потребоваться биопсия оболочек ГМ. Вследствие инъекции в субарахноидальное пространство может формироваться химический менингит с ксантохромией ЦСЖ; а на контрастной КТ/МРТ может быть выявлено воспаление оболочек ГМ.
Саркоидоз мозговых оболочек/ЦНС может быть изолированным/возникать при поражении других органов, например при гранулемах в легочной ткани, лимфаденопатии и миопатии. Неврологические проявления могут включать несахарный диабет и параличи ЧН. Гранулематоз с полиангиитом может вызывать воспаление мозговых оболочек и паралич ЧН, часто в сочетании с заболеванием ДП. О диагнозе свидетельствуют патология на РОГК, микроскопическая гематурия, поражения кожи, периферическая невропатия и антинейтрофильные цитоплазматические АТл в сыворотке крови.
Асептический менингит на фоне СКВ может сопровождаться другими неврологическими проявлениями (судорогами, энцефалопатией, инсультом, поперечной миелопатией), системными проявлениями (сыпью, артритом), образованием антинуклеарных и анти-ДНК АТл.
б) Хронический интермиттирующий менингит. При хроническом интермиттирующем менингите все клинические нарушения и аномалии в ЦСЖ полностью исчезают между эпизодами без АБТ (см. табл. 13). Как правило, у пациента может быть несколько эпизодов, вызванных различными вирусными возбудителями. Основными причинами рецидивирующего асептического менингита являются инфекции (почти всегда вирусные и возникающие в результате инфицирования ВПГ 2-го типа), эндогенный химический менингит, лекарственная гиперчувствительность с менингитом, возникающим после каждого применения (включая применение в/в Ig), а также воспалительные и аутоиммунные заболевания.
При рецидивирующем менингите, вызванном ВПГ 2-го типа, преобладают лимфоциты, причем количество клеток при первом эпизоде на 40% выше, чем при рецидивах. При проникновении в ЦСЖ тканей из внутричерепных эпидермоидных кист изначально цитоз составляет 1000-5000 кл./мкл (80% полиморфноядерных лейкоцитов) с последующим преобладанием мононуклеарных клеток. Иногда у пациентов с эндогенным химическим менингитом в ЦСЖ при поляризационной микроскопии можно обнаружить скопления кератина и кристаллы ХС. При синдроме Бехчета в ЦСЖ могут преобладать мононуклеарные клетки/полиморфноядерные лейкоциты.
Менингит Молларе, синдром доброкачественного рецидивирующего менингита, обычно вызываемого ВПГ 2-го типа, первоначально сопровождается нейтрофилезом и моноцитозом в ЦСЖ без гипогликорахии, но впоследствии развивается лимфоцитарный плеоцитоз. Длительное лечение валацикловиром (1 г/сут) не предотвращает рецидивов менингита, вызванного ВПГ 2-го типа. Синдром Фогта-Коянаги-Харады — редкий увеоменингоэнцефалит, состоит из рецидивирующего менингита/менингоэнцефалита и переднего/заднего увеита, сопровождающегося витилиго, полиозом, алопецией и дизакузией; при анализе ЦСЖ обнаруживается преобладание мононуклеарных клеток, было высказано предположение об аутоиммунном происхождении заболевания, направленном против АГн меланоцитов.
в) Хронический менингит с преобладанием нейтрофильного плейоцитоза. Хронический персистирующий нейтрофильный менингит (Е-табл. 1) определяется сочетанием следующих характеристик: 1) клинические проявления, соответствующие менингиту; 2) >50% нейтрофилов, гипогликорахия и повышенная концентрация белка при первоначальном исследовании ЦСЖ; 3) проводится АБТ, как при обычном бактериальном менингите; 4) отрицательные мазки и посевы на бактерии в исходном образце ЦСЖ; и 5) при повторном исследовании ЦСЖ через >7 дней после первого анализа выявляются >50% нейтрофилов, гипогликорахия и повышенная концентрация белка.
К числу бактериальных причин (см. табл. 1) относятся микроорганизмы [Actinomyces israelii и Arachnia propionica], которые могут культивироваться только в анаэробных условиях. Причиной сопутствующих поражений легких может быть Nocardia/М. tuberculosis, хотя первоначальный полиморфноядерный плеоцитоз, присутствующий в некоторых случаях, сохраняется гораздо дольше недели, а затем начинают преобладать лимфоциты. По эпидемиологическим соображениям, можно предположить наличие возбудителей Brucella и эндемические инвазивные микотические инфекции. Другие грибковые причины могут быть диагностированы, особенно у ИКП, путем тестирования на АГн с помощью ИФА (Aspergillus sp galactomannan)/биопсии тканей оболочек ГМ.
Иногда экзогенный химический менингит, вызванный интратекальным введением антимикробных, XT ЛП и контрастных веществ, может сопровождаться устойчивым плеоцитозом и гипогликорахией, которые возникают в результате развития склерозирующего арахноидита значительно позже отмены провоцирующего вещества. СКВ может сопровождаться развитием различных менингитов, включая острый лимфоцитарный/нейтрофильный асептический менингит, характеризующиеся хроническим устойчивым лимфоцитарным/нейтрофильным плеоцитозом в ЦСЖ.
