Инфекция в эпидуральном пространстве вокруг спинного мозга развивается редко, но является потенциальной причиной паралича и смерти. Во многих случаях она легко поддается лечению. Эпидуральное пространство окружает дуральный мешок и ограничено задней продольной связкой спереди, желтой связкой и надкостницей сзади, а также ножками позвонка и межпозвонковыми отверстиями, содержащими их нервные элементы, сбоку.
Это пространство соединяется с паравертебральным пространством с помощью межпозвоночных отверстий. Сверху располагается большое затылочное отверстие. В задней части пространство закрывается крестцово-копчиковой связкой. Эпидуральное пространство содержит рыхлую ареолярную соединительную ткань, жир, лимфу, артерии, обширное скопление вен и корешки спинномозговых нервов.
а) Эпидемиология. Спинальные эпидуральные абсцессы могут быть результатом гематогенного распространения инфекции; факторы риска включают внутривенное введение наркотиков, трансплантацию органов, хроническое употребление стероидов, ЗНО и СД.
Местная инфекция после иглоукалывания при болях в спине или эпидуральной аналгезии также может вызвать эпидуральные абсцессы. Наиболее распространенным удаленным источником инфекции является кожа, особенно при внутривенном введении наркотиков. БП, ДП и МВП также являются распространенными источниками. Остеомиелит может быть причиной прямого или гематогенного распространения инфекции, особенно когда он сопровождается сепсисом.
Негематогенное распространение может происходить от эпидуральных катетеров, абсцессов поясничного отдела позвоночника, пролежней, перинефральных и ретрофарингеальных абсцессов или областей хирургического вмешательства.
Незначительная травма спины может быть одной из причин возникновения параспинальной гематомы, которая может распространиться гематогенно. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным организмом, выделенным из спинальных эпидуральных абсцессов.
б) Патофизиология. Поскольку ТМО вокруг спинного мозга прилегает к позвоночному столбу спереди, больше эпидуральных абсцессов расположены сзади, и так как никакие анатомические барьеры не разделяют сегменты позвоночника в заднем эпидуральном пространстве, такие абсцессы обычно распространяются на несколько позвоночных сегментов.
Дисфункция спинного мозга, вероятно, отражает токсические процессы, вторичные по отношению к воспалению, а также венозный тромбоз, тромбофлебит, ишемию, вторичную по отношению к компрессии позвоночных артерий, и отек.
в) Клинические проявления. Наличие фактора риска (>80% пациентов) в условиях неврологического дефицита или боли в спине или корешке является признаком спинального эпидурального абсцесса. Клинические проявления можно разделить на четыре стадии (Е-табл. 1).
Распространенными симптомами являются боли в спине (71%), лихорадка (66%), болезненность позвоночника при перкуссии очага (17%), болезненная чувствительность позвоночника (20%) и головная боль (3%). Корешковую боль можно ошибочно принять за ишиас, висцеральный процесс в БП, боль в ГК или заболевание шейного диска.
Клинические проявления часто значительно больше выраженны, чем можно было бы предположить по анатомической протяженности скопления гноя или грануляционной ткани.
К сожалению, до 75% случаев эпидурального абсцесса позвоночника неправильно диагностируются во время первоначальных симптомов. Если состояние не диагностировать, симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней до паралича ниже уровня инфекции.
г) Диагностика. Дифференциальная диагностика (ДД) включает компрессионные и воспалительные процессы, вовлекающие спинной мозг: поперечный миелит, грыжу межпозвонкового диска, эпидуральное кровоизлияние или метастатическую опухоль, ни один из которых не связан с признаками системной инфекции. Лейкоцитоз может отсутствовать, но СОЭ часто повышена.
Следует исключить другие инфекционные процессы, которые могут вызвать боль или болезненность в спине или шее: бактериальный менингит, перинефрический абсцесс, инфекцию межпозвоночного пространства и бактериальный эндокардит.
Следует избегать люмбальной пункции у пациентов с подозрением на спинальный эпидуральный абсцесс, так как это может привести к распространению инфекции в субарахноидальное пространство и возникновению менингита. Диагностическим методом выбора является МРТ с контрастированием гадолинием (рис. ниже).
Спинальный эпидуральный абсцесс. А, В. На магнитно-резонансной томограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника визуализируется поражение в эпидуральном пространстве, сдавливающее текальный мешок
Параспинальный отек на МРТ является наиболее чувствительным признаком спинального эпидурального абсцесса, но результаты МРТ у пациентов, подвергающихся эпидуральной аналгезии, могут напоминать результаты эпидурального спинального абсцесса даже при отсутствии инфекции.
д) Лечение. Пациентам с прогрессирующим неврологическим дефицитом необходимо срочное хирургическое дренирование, так как медикаментозное лечение часто оказывается неэффективным. Аспирация под контролем КТ может быть эффективным методом, и сочетание АБ и чрескожной аспирации может быть так же терапевтически эффективно, как сочетание АБ и хирургии.
Эмпирическая терапия должна быть направлена на S. aureus (нафциллин, 2 г Q6H; ванкомицин, 1 г Q12H для MRSA) при отсутствии противоречий по данным результата посева и чувствительности. При тяжелом течении заболевания следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, направленной на грамотрицательные бактерии, включающей цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим, 2 г Q6H, или цефтриаксон, 2 г Q12H) или хинолоны (например, ципрофлоксацин, 400 мг Q12H).
Можно также добавить рифампицин (300 мг Q12H) из-за его способности проникать в полость абсцесса. Внутривенную терапию следует продолжать в течение 3-4 нед, за исключением случаев наличия остеомиелита (6-8 нед).
е) Прогноз. Смертность при спинальном эпидуральном абсцессе составляет ~15%. Около 50% выживших имеют остаточный неврологический дефицит. Более выраженный или длительный предоперационный неврологический дефицит приводит к худшему прогнозу. Как правило, при сохранении паралича >36 ч функции не восстанавливаются.
