Неврологические осложнения развиваются почти у 1/3 больных инфекционным эндокардитом, а неврологические проявления являются начальным симптомом у 20% таких больных. Почти у 30% пациентов неврологические осложнения возникают в течение 2 нед после начала лечения.
Ишемический инсульт вследствие церебральной эмболизации является наиболее частым проявлением инфекционного эндокардита. Инсульт может возникнуть в 20-40% случаев, и он является наиболее выраженным проявлением у 20% пациентов. Геморрагический инсульт значительно реже встречается у больных инфекционным эндокардитом. У пациентов с лихорадкой и инсультом всегда следует подозревать инфекционный эндокардит.
а) Патофизиология. Церебральная эмболизация возникает в результате смещения или нарушения сердечных вегетаций и часто вызывает закупорку мозговых кровеносных сосудов. Эмболы, возникающие до начала или завершения лечения АБ, могут содержать микроорганизмы, способные вызывать метастатические инфекции, такие как абсцессы, артерииты, менингиты или микотические аневризмы.
Большинство церебральных эмболов вовлекают небольшие или средние кровеносные сосуды, широко распространены множественные церебральные эмболы. Внутричерепное кровоизлияние обычно происходит вследствие разрыва микотической аневризмы, септической эрозии артериальной стенки без образования аневризмы или геморрагической трансформации крупного инфаркта мозга.
Микотические аневризмы встречаются у 2-3% пациентов с инфекционным эндокардитом. Около 20% больных имеют множественные аневризмы; поражение средней мозговой артерии и ее ветвей встречается у >75% больных, в отличие от врожденных аневризм, которые возникают преимущественно в виллизиевом круге. Микотические аневризмы развиваются в результате либо септической эмболизации в vasa vasorum, либо прямого проникновения микроорганизма в стенку артерии. Стрептококки и стафилококки составляют почти 90% всех микотических аневризм.
б) Клинические проявления. Эмболический инсульт обычно вызывает острое начало очагового неврологического дефицита. Возможны также судороги. Причинами измененного или флуктуирующего сознания могут быть множественные микроэмболии, когда эти изменения нельзя объяснить другими аномалиями.
В большинстве случаев микотические аневризмы провоцируют внезапное, часто смертельное субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, которое часто наступает без предупредительных признаков. Предупредительными признаками могут быть: сильная локализованная головная боль, ишемические события, судороги и аномалии ЧН. У некоторых пациентов микотические аневризмы могут протекать бессимптомно и разрешаться с помощью АБТ. У некоторых пациентов развиваются микро- или макроабсцессы, септический или асептический менингит или генерализованная токсико-метаболическая энцефалопатия.
в) Диагностика. МРТ является методом выбора для диагностики инфарктов ГМ и абсцессов ГМ, связанных с эндокардитом. Градиентные эхопоследовательности при МРТ могут быть более чувствительными для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, чем КТ, а также помогают обнаруживать микротравмы. МРТ должна включать диффузионно-взвешенные последовательности для выявления инфарктов. Для диагностики аневризмы предпочтительна магнитно-резонансная ангиограмма.
Анализ ЦСЖ проводится при подозрении на сопутствующий менингит или медленную утечку из аневризмы, которые не выявляются с помощью методов визуальной диагностики.
г) Лечение. Лечение больных инфекционным эндокардитом и церебральными эмболиями требует профилактики эмболизации с помощью соответствующей АБТ, а иногда и кардиохирургии. Антикоагуляция противопоказана пациентам с инфарктами ГМ и септическими эмболиями из-за высокого риска развития осложнений вследствие внутримозгового кровотечения.
Пациенты с неразорвавшимися аневризмами диаметром <7 мм, проксимальными, множественными и разорванными аневризмами без внутримозговой гематомы и с аневризмами, при которых иссечение может привести к неврологическому дефициту, могут наблюдаться консервативно с помощью серийной МРТ и МРА. Во всех остальных случаях требуется хирургическое иссечение аневризмы и прилегающей стенки септического сосуда. Пациенты, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, могут быть кандидатами на эндоваскулярную эмболизацию аневризматического сосуда.
д) Прогноз. Летальность у пациентов с инфекционным эндокардитом и церебральными эмболиями колеблется от 30 до 80%. Смертность высокая при геморрагической трансформации инфаркта. Смертность у пациентов с разрывами микотических аневризм составляет 80%, и даже у пациентов с неразорвавшимися аневризмами смертность составляет 30%.
