В системе венозных синусов (рис. 1) отсутствуют клапаны, что способствует ретроградному распространению тромбов или инфекций, которые исходят из структур, расположенных в центральной части лица или среднего уха.
Рисунок 1. Анатомия основных венозных пазух. При магнитно-резонансной венографии головного мозга визуализируются венозные пазухи в норме. А. Сигмовидная пазуха (Sig S) и поперечная пазуха (TS). В. Верхняя сагиттальная пазуха (SSS), нижняя сагиттальная пазуха (ISS), прямая пазуха (SS), поперечная пазуха (TS) и кавернозная пазуха (CS)
а) Септический тромбоз кавернозной пазухи. Кавернозные пазухи являются дуральными венозными камерами, которые расположены каудально в основании черепа, лежат по обе стороны от турецкого седла непосредственно над средней линией клиновидной пазухи.
Кавернозная пазуха окружает «кавернозную часть» внутренней сонной артерии, а также III, IV и VI черепные нервы.
1. Эпидемиология и патофизиология. Инфекция обычно распространяется из придаточных пазух носа, дентальных абсцессов или других инфекций, поражающих орбиту или среднюю треть лица. S. aureus является наиболее частым возбудителем. Стрептококки, пневмококки и грамотрицательные бациллы встречаются реже; также встречаются анаэробные инфекции.
2. Клинические проявления. Для тромбоза кавернозной пазухи характерно как острое фульминантное, так и медленно прогрессирующее подострое течение заболевания. Могут присутствовать лихорадка и другие системные симптомы сепсиса.
Клинические симптомы и признаки связаны с анатомическими структурами, которые расположены внутри кавернозных пазух или дренируются ими: односторонний периорбитальный отек, головная боль, светобоязнь, проптоз, офтальмоплегия, расширение зрачков, снижение роговичного рефлекса и периорбитальная потеря чувствительности.
Обструкция венозного дренажа сетчатки может привести к отеку зрительного нерва, кровоизлияниям в сетчатку и потере зрения. Инфекция может быстро распространяться (от 24 до 48 ч) через межпещеристые пазухи в контралатеральную кавернозную пазуху. Тромб может распространяться на другие дуральные венозные синусы, соседние сосудистые структуры или паренхиму ГМ.
3. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается рентгенологическими исследованиями. Рентгенологическая оценка включает визуализацию пазух, в частности клиновидных и решетчатых.
МРТ с использованием параметров потока и магнитно-резонансной венограммы чувствительна и помогает выявить деформацию кавернозной части внутренней сонной артерии, гетерогенный сигнал от аномальной кавернозной пазухи и выраженный гиперинтенсивный сигнал тромбированных сосудистых синусов.
МРТ с внутривенным контрастированием гадолинием может продемонстрировать венозный тромбоз, иллюстрируя отсутствие нормальной «пустоты потока» в сосудистых структурах. КТ черепа является менее эффективным методом, но может показать незначительное увеличение размера и расширение тромбированного синуса. При МРА может визуализироваться сужение интракавернозного сегмента внутренней сонной артерии.
4. Лечение и прогноз. Посевы крови часто бывают отрицательными, поэтому часто происходит задержка диагностики. Даже когда диагноз уже установлен, назначенного эмпирического антимикробного лечения может быть недостаточно.
Терапия включает быстрое дренирование инфицированных околоносовых пазух или другого источника инфекции, а также прием специфических противостафилококковых ЛП. Иногда проводят антикоагуляцию гепарином без нагрузочной дозы для снижения риска развития сопутствующей ишемии ГМ, но опыт лечения септического венозного тромбоза ограничен по сравнению с более частым применением антикоагуляции при несептических венозных тромбозах.
Кровотечение, вызванное антикоагулянтами, редко встречается в этих условиях. Несмотря на современные методы терапии, смертность может достигать 50%.
б) Тромбоз бокового синуса. Септический тромбоз бокового синуса возникает в результате острой или хронической инфекции среднего уха.
1. Клинические проявления и диагностика. Симптомы включают боль в ухе и лихорадку, за которыми следуют головная боль, тошнота, рвота, потеря слуха и головокружение, обычно развивающиеся в течение нескольких недель. Могут наблюдаться симптомы или признаки, указывающие на средний отит, включая отек сосцевидного отростка.
Могут возникать параличи VI черепного нерва, но другие очаговые неврологические признаки встречаются редко. У некоторых пациентов с несептическим тромбозом боковых синусов единственным симптомом может быть головная боль. Отек зрительного нерва встречается в 50% случаев, а повышенное давление ЦСЖ присутствует в большинстве случаев, особенно при окклюзии правого бокового синуса, который является основным венозным проводником из верхнего сагиттального синуса (рис. 2).
Рисунок 2. Тромбоз бокового синуса. На магнитно-резонансной томограмме показан тромб в боковом синусе (короткая стрелка) с сопутствующим мастоидитом (длинная стрелка)
ЦСЖ обычно в пределах нормы, хотя может наблюдаться воспаление параменингеальной области (умеренный плеоцитоз, небольшое повышение уровня белка и нормальный уровень глюкозы в крови). Диагноз подтверждается магнитно-резонансной венографией.
2. Лечение. Лечение включает внутривенное введение АБ против стафилококков, анаэробов и грамотрицательных бактерий, таких как виды бактерий Proteus и Escherichia coli (нафциллин, 2 г Q6H, или ванкомицин, 1 г Q12H; + цефотаксим, 2 г Q6H, или цефтриаксон, 2 г Q12H; + метронидазол, 7,5 мг/кг, или клиндамицин, 300 мг Q6H; + ципрофлоксацин, 400 мг Q12H).
Для ликвидации очага инфекции и определения чувствительности организма к АБ может потребоваться хирургическое дренирование (мастоидэктомия или тимпанопластика). Если синус содержит гной, его необходимо вскрыть, чтобы можно было удалить септический тромб. Если зрение не нарушено, повышенное ВЧД редко требует дренирования или установки шунта.
3. Прогноз. Внутривенное введение АБ и ликвидация перисинус-ной инфекции посредством хирургического дренирования на ранних стадиях заболевания приводят к хорошему прогнозу. Неврологические последствия могут включать паралич VI ЧН, атаксию и потерю слуха.
в) Септический тромбоз сагиттального синуса. Хотя тромбоз верхнего сагиттального синуса является наиболее распространенной формой венозного тромбоза синуса и часто возникает при использовании оральных контрацептивов, септический тромбоз саггитального синуса является редким заболеванием, возникающим вследствие гнойного менингита, инфекций решетчатой или верхнечелюстной пазух, распространяющихся по венозным каналам, сложных переломов черепа или (редко) послеоперационных раневых инфекций.
1. Клинические проявления и диагностика. Симптомы в первую очередь связаны с повышенным ВЧД и могут быстро развиться до состояния ступора и комы. Приступы и гемипарез могут быть результатом инфаркта в коре ГМ. Необходимо распознать заболевание на ранней стадии и начать лечение, потому что септический тромбоз сагиттального синуса несет в себе высокий уровень смертности.
Скорость прогрессирования, тяжесть симптомов и прогноз зависят от локализации тромбоза. Обструкция передней трети синуса приводит к менее выраженным симптомам и развивается медленнее.
Аномалии в ЦСЖ встречаются часто, включая повышенное количество эритроцитов, что иногда может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние; давление открытия увеличивается пропорционально степени вовлечения сагиттального синуса. Септический сагиттальный синус лучше всего визуализируется во время венозной фазы церебральной ангиографии или магнитно-резонансной венографии.
Диагноз также может быть поставлен с помощью МРТ, которая демонстрирует аномальное увеличение интенсивности сигнала (отсутствие пустоты потока) в пораженном венозном синусе. КТ с контрастным усилением может показать отсутствие заполнения синуса контрастом на стыке поперечного и сагиттального синусов (жом Герофила); этот так называемый дельта-симптом представляет собой сгусток внутри просвета, окруженный контрастным веществом.
2. Лечение. АБ, которые вводят в/в, должны быть направлены на организмы, выделенные вследствие менингеального процесса или из мозговых оболочек. S. aureus, β-гемолитические стрептококки, пневмококки и грамотрицательные аэробные микроорганизмы, например виды бактерий Klebsiella, являются наиболее распространенными организмами. При сопутствующем параназальном синусите следует проводить дренирование пазух хирургическим путем.
3. Прогноз. Если тромбоз прогрессирует, вовлекая среднюю и заднюю трети синуса, ухудшение наступает быстро. Прогноз неблагоприятный, смертность составляет почти 30%.
