Хроническая печеночная недостаточность как показание для трансплантации печени - кратко с точки зрения терапии
Алкогольный цирроз в настоящее время — одно из ведущих показаний к трансплантации печени в США. Сохраняется целый ряд противоречий, связанных с этой патологией в рамках листа ожидания, так как полное воздержание от алкоголя может приводить к выздоровлению, и трансплантация печени становится неактуальной.
Кандидаты на трансплантацию печени, как правило, должны в течение 6 мес воздерживаться от приема алкоголя, что контролируется путем сдачи анализов мочи или крови. Факторы риска возвращения к употреблению алкоголя включают сочетанную наркозависимость, плохую социальную поддержку, безработицу и психические заболевания.
Но у комплаентных пациентов отмечаются очень хорошие результаты после трансплантации, несмотря на то что 8-33% возвращаются к некоторой степени употребления алкоголя. 1, 3 и 5-летняя выживаемость пациентов составляет 81-92, 78-86 и 73-86% соответственно.
Алкогольный гепатит — еще более спорное показание к трансплантации. Исследование без рандомизации, проведенное в семи французских отделениях трансплантации печени, показало, что тщательно отобранные пациенты с тяжелым алкогольным гепатитом могут существенно выиграть от трансплантации печени, демонстрируя 2-летнюю выживаемость 77% при трансплантации по сравнению с 23% без нее.
Несмотря на отсутствие подтверждения показания к трансплантации печени при алкогольном гепатите крупными контролируемыми исследованиями, все большее число пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом подвергается трансплантации печени.
Неалкогольный стеатогепатит становится все более распространенным показанием к трансплантации печени. В соответствии с прогнозами именно это заболевание скоро превысит по частоте встречаемости как хронический гепатит С, так и алкогольную болезнь печени в качестве причины для трансплантации печени в американских листах ожидания.
Несмотря на опасения, связанные с основным метаболическим заболеванием и сопутствующим повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и ЗНО, текущие показатели 1, 3 и 5-летней выживаемости аналогичны таковым у других реципиентов. Высокий риск посттрансплантационной сердечно-сосудистой смерти при неалкогольном стеатогепатите компенсируется низким риском потери трансплантата.
Цирроз печени, вызванный HCV, остается распространенным показанием к трансплантации печени в США, но частота встречаемости его ↓, поскольку эффективная противовирусная терапия предотвращает прогрессирование поражения печени. Гепатит С рецидивирует в аллотрансплантатах печени реципиентов, что приводит к ранней потере трансплантата и смерти пациента, но противовирусная терапия прямого действия, назначаемая до трансплантации или после нее, высокоэффективна в рамках ↓ рецидива и в элиминации HCV после трансплантации в случаях его рецидивирования.
Наиболее распространенная в настоящее время схема лечения (комбинация ледипасвира, софосбувира и рибавирина) обеспечивает устойчивый вирусологический ответ у 90% пациентов с декомпенсированным циррозом печени и у реципиентов трансплантата с рецидивирующим гепатитом С и прогрессирующим фиброзом или циррозом печени.
С появлением эффективных противовирусных схем результаты трансплантации пациентам с гепатитом В стали одними из лучших. Отмечается 3-летняя выживаемость, равная 87%. В США потенциальные реципиенты перед трансплантацией получают монотерапию либо тенофовиром, либо энтекавиром, которая продолжается неопределенно долго в посттрансплантационный период.
Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой — кандидаты на трансплантацию печени, если у них нет крупных опухолей, мультицентрических опухолей, макроваскулярной инвазии или внепеченочного распространения. Миланские критерии рекомендуют трансплантацию печени как метод лечения для единичной гепатоцеллюлярной карциномы размером <5 см в диаметре или для трех очагов гепатоцеллюлярной карциномы >3 см в диаметре. Посттрансплантационная выживаемость больных, удовлетворяющих этим критериям, аналогична выживаемости пациентов, у которых трансплантация произошла по другим показаниям.
Критерии Калифорнийского университета Сан-Франциско (UCSF) рекомендуют трансплантацию в случаях одного очага опухоли диаметром <6,5 см или в случаях, где встречается до пяти очагов опухоли с общим кумулятивным диаметром <8,5 см.
Редкий фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярной карциномы составляет всего 0,85% от всех случаев первичного рака печени. По сравнению с пациентами с типичной гепатоцеллюлярной карциномой пациенты с фиброламеллярной карциномой моложе (средний возраст 39 лет против 65 лет) и чаще являются женщинами (52 против 26%) и белыми (85 против 57%). Фиброламеллярная карцинома характеризуется широкими полосами фиброза, отсутствием ассоциации с циррозом, медленным ростом и более легкой резекцией.
Хотя частота рецидивов фиброламеллярной карциномы после трансплантации аналогична таковой для стандартной гепатоцеллюлярной карциномы, 5-летняя выживаемость выше у пациентов с фиброламеллярной карциномой.
Холангиокарцинома при отсутствии основного заболевания печени или ЖВП обычно диагностируется у пожилых пациентов с множеством сопутствующих заболеваний и не является показанием к трансплантации печени. Напротив, холангиокарцинома, диагностированная у более молодых пациентов с основным заболеванием ЖВП, таким как первичный склерозирующий холангит, может быть рассмотрена как показание к трансплантации, если нет сосудистой, лимфатической инвазии и инвазии нервных волокон.
2- и 5-летняя посттрансплантационная выживаемость пациентов с холангиокарциномой, ограниченной перихилярной областью печени, и получавших адъювантную химиолучевую терапию составляет 78 и 65% соответственно.
Факторы риска раннего рецидива и ↓ выживаемости — диаметр опухоли >3 см, выполнение чрескожной трансперитонеальной биопсии опухоли, метастатическое распространение во время операции и наличие в анамнезе предшествующего ЗНО. Другие первичные ЗНО печени — эпителиоидные гемангиоэндотелиомы, гемангиосаркомы и гепатобластомы — составляют <10% всех опухолей, являющихся показанием к трансплантации.
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома, как правило, считается медленно текущей по своей природе, отмечается множество сообщений о длительном сроке жизни после трансплантации. Напротив, гемангиосаркома повсеместно рецидивирует, поэтому трансплантация таким пациентам не показана.
У пациентов с метастазами в печень из первичных эндокринных опухолей, таких как карциноидная опухоль, гастринома, инсулинома, глюкагонома и Випома, трансплантация печени может быть рассмотрена в качестве метода лечения больных, у которых метастазы находятся исключительно в печени и не реагируют на ХТ, местную абляционную терапию, хирургическую резекцию и гормональную терапию.
Даже у тщательно отобранных пациентов рецидив опухоли, как правило, все же происходит, при этом 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 52%, а безрецидивная 5-летняя выживаемость — всего 30%.
При первичном билиарном циррозе средняя выживаемость пациентов с уровнем сывороточного билирубина >10 мг/дл составляет всего 1,4 года. Для сравнения: актуриальная выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени, составляет 83, 78 и 67% через 1 год, 5 лет и 10 лет соответственно. Несмотря на то что первичный билиарный цирроз может рецидивировать в аллотрансплантате, рецидив редко приводит к дисфункции трансплантата, повторной трансплантации или смерти пациента.
Среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом 1, 2, 5 и 10-летняя актуриальная выживаемость после трансплантации печени составляет 94, 92, 86 и 70% соответственно. Первичный склерозирующий холангит рецидивирует после трансплантации со скоростью ~4% в год, но рецидивирующий первичный склерозирующий холангит иногда может прогрессировать и требовать повторной трансплантации.
Холангиокарцинома развивается у 30% пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Холангиокарцинома диффузно инфильтрирует желчные протоки, паренхиму печени, нервные волокна, лимфатические сосуды и окружающие ткани. Холангиокарцинома, осложняющая первичный склерозирующий холангит, как до, так и после трансплантации ↓ выживаемость, хотя результат лечения успешный, если холангиокарцинома обнаружена во время наблюдения, пациенту назначена адъювантная ХТ, а затем опухоль удалена во время трансплантации.
У пациентов с аутоиммунным гепатитом 1-летняя выживаемость после трансплантации печени колеблется от 83 до 92% при 10-летней выживаемости 75%. Рецидив наблюдается у 17% пациентов через 4,6 ± 1 год, крайне редко пациентам с рецидивирующим аутоиммунным гепатитом требуется ретрансплантация.
При гемохроматозе трансплантация печени гарантирует 1, 3 и 5-летнюю выживаемость, аналогичную выживаемости других реципиентов печеночного трансплантата. Пациенты с гемохроматозом, которые рассматриваются в качестве реципиентов, должны пройти скрининг на наличие гепатоцеллюлярной карциномы, а также полное кардиологическое обследование. Неясно, улучшает ли предтрансплантационное проведение процедур флеботомии выживаемость.
Пациенты с дефицитом α1-антитрипсина мутаций ZZ (n = 50) или SZ (n = 23) характеризуются хорошим результатом после трансплантации печени. Оценка состояния легких имеет решающее значение, поскольку у трети взрослых с дефицитом α1-антитрипсина будет наблюдаться обструктивное респираторное поражение легких, которое обычно улучшается после проведения трансплантации печени, но иногда может прогрессировать, несмотря ни на что.
У пациентов с поликистозом печени трансплантация печени проводится редко, но она весьма успешна в облегчении симптомов дискомфорта в животе, чувства раннего насыщения и связанных с этим жалоб. Посттрансплантационный исход лучше у пациентов с изолированной поликистозной болезнью печени по сравнению с поликистозом печени и почек, что обусловлено более высокой смертностью, связанной с кистозными изменениями почек.
У пациентов с первичной гипероксалурией, которая наследуется как АуД-заболевание, трансплантация печени необходима для устранения источника перепроизводства оксалата и остановки прогрессирования почечной недостаточности. Семейная амилоидная полиневропатия — наследственное заболевание, вызванное точечной мутацией в гене транстиретина, которая вызывает фатальный системный амилоидоз. Трансплантация печени для таких пациентов способствует прекращению выработки амилоидогенного варианта транстиретина, останавливает прогрессирование заболевания и значительно улучшает выживаемость.
