а) Лечение цирроза печени. Лечение цирроза печени в идеале должно быть направлено на прекращение или обращение фиброза вспять. В настоящее время не доказано, что антифибротические ЛП последовательно обращают фиброз вспять или улучшают исходы у пациентов с циррозом печени, при этом эрадикация HCV или HBV связана с регрессией фиброза.
Лечение компенсированного цирроза печени в настоящее время направлено на предотвращение развития декомпенсации путем 1) лечения основного заболевания печени (например, применение противовирусной терапии гепатита С или В) для уменьшения фиброза и предотвращения декомпенсации; 2) исключения факторов, которые могут усугубить течение заболевания, таких как прием алкоголя, гепатотоксических ЛП и 3) планомерного скрининга варикозного расширения вен (для предотвращения варикозного кровотечения), а также гепатоцеллюлярной карциномы (для лечения ее на ранней стадии) (рис. 1).
Рисунок 1. Тактика ведения пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; Na — натрий; СБП — спонтанный бактериальный перитонит
Пробиотики могут снизить риск госпитализации по поводу печеночной энцефалопатии и клинического ухудшения прогрессирующего, но стабильного цирроза. Лечение декомпенсированного цирроза печени фокусируется на конкретных декомпенсирующих явлениях и возможности трансплантации печени. Все чаще разные данные показывают, что различные методы лечения одного и того же осложнения могут быть применимы к пациентам с различными профилями риска, в основном в зависимости от тяжести заболевания (см. табл. 2).
б) Варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из варикозно расширенных вен. Снижение портального давления снижает риск развития варикозного расширения вен и варикозного кровотечения, а также риск асцита и смерти. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию и уменьшая портальный венозный приток.
У пациентов с циррозом печени и варикозно расширенными венами среднего или большого размера, которые никогда не кровоточили, неселективные β-блокаторы значительно снижают риск первого варикозного кровотечения. Варианты лечения включают пропранолол (в дозе 20 мг внутрь 2 р/сут) и надолол (в дозе 20 мг внутрь каждый день), доза титруется для достижения ЧСС в состоянии покоя ~50-55/мин при условии, что систолическое АД не снижается <90 мм рт.ст. β-Адреноблокаторы также могут снизить риск развития асцита.
Эндоскопическое лигирование варикозных узлов - метод лечения, направленный на облитерацию варикозно расширенных вен пищевода с помощью эластичных латексных колец, так же эффективен, как и применение традиционных неселективных β-блокаторов для предотвращения первого эпизода варикозного кровотечения.
Лигирование не влияет на портальное давление и может привести к кровотечению из язв, вызванных лигированием.
Показано, что карведилол (неселективный β-блокатор с вазодилатирующими свойствами в дозе 12,5 мг/сут) превосходит по своей эффективности лигирование и снижает портальное давление у пациентов, рефракторных к лечению пропранололом; однако его применение у пациентов с асцитом может быть нецелесообразным из-за его сосудорасширяющего действия. Рациональным подходом является начало терапии пропранололом или надололом и применение лигирования у пациентов, которые не переносят или имеют противопоказания к β-адреноблокаторам. Карведилол может быть использован у пациентов, которые не переносят пропранолол или надолол.
РФ. Из неселективных β-адреноблокаторов рассматривается применение пропранолола. Дозы пропранолола могут варьировать от 20 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максСД) и подбираются индивидуально. В КР делается акцент на карведилол как на перспективный препарат, дозы подбираются титрованием - от 6,25 мг до максСД 25 мг/сут.
Бета-блокаторы целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо при исходно низком пульсе до 55/мин*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021
Скрининговая эндоскопия должна повторяться каждые 2-3 года у пациентов без варикозного расширения вен, каждые 1-2 года у пациентов с небольшими варикозными расширениями и чаще у пациентов с декомпенсированным заболеванием для своевременного назначения эффективной терапии и предотвращения увеличения в размерах варикозных вен пищевода и кровотечения из них.
Пациенты с циррозом печени и варикозным кровотечением нуждаются в госпитализации в ОРИТ. Следует избегать чрезмерной трансфузионной терапии, поскольку она может вызвать повторное кровотечение. Значения Hb должны поддерживаться на уровне около 8 г/дл. Использование АБ в таких условиях актуально не только для предотвращения бактериальных инфекций, но и для снижения риска повторного кровотечения и смерти. Рекомендуемым АБ является перорально применяемый норфлоксацин в дозе 400 мг 2 р/сут в течение 5-7 дней, хотя в/в-введение цефтриаксона в дозе 1 г/сут в течение 5-7 дней предпочтительно у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени (мальнутриция, асцит, энцефалопатия и желтуха) или у пациентов, которые уже получают профилактику норфлоксацином.
Наиболее эффективной специфической терапией для лечения активного варикозного кровотечения является сочетание лекарственной терапии вазоконстрикторами с эндоскопическим лечением. К безопасным сосудосуживающим средствам относятся терлипрессин, соматостатин и соматостатиновые аналоги: октреотид и вапреотид; применение данных ЛП можно начинать при поступлении в стационар и продолжать в течение 2-5 дней. Сосудосуживающим средством, широко распространенным в настоящее время в США, является октреотид, который применяется в дозе 50 мкг в/в болюсно с последующим продолжением инфузии со скоростью 50 мкг/ч.
Предпочтительным эндоскопическим методом лечения является лигирование варикозно расширенных вен пищевода.
В тех случаях, когда кровотечение продолжается, несмотря на указанное выше лечение, применение пищеводных стентов, по-видимому, более эффективно в качестве моста к более радикальной терапии и безопасно, чем баллонная тампонада, хотя стентирование может и не снизить смертность.
РФ. АБ-профилактика начинается незамедлительно при возникновении варикозного кровотечения и продолжается в течение 7 дней. Цефтриаксон в дозе 1 г/сут является ЛП первой линии для пациентов с декомпенсированным циррозом печени, пациентов, уже получающих антибактериальные ЛП, производные хинолона (фторхинолоны), а также в стационарах с высокой частотой фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов. В остальных случаях применяются фторхинолоны (норфлоксацин 400 мг 2 р/сут).
Терапия вазоконстрикторами проводится препаратами терлипрессин и октреотид, иные вазоконстрикторы не упоминаются в рекомендациях. Схемы введения: терлипрессин в/в 2 мг Q4H в течение 48 ч, затем 1 мг Q4H. Октреотид -болюсно 50 мкг/ч, затем путем длительной инфузии 50 мкг/ч. Продолжительность терапии вазоактивными ЛП - 5 дней*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS*) обычно рекомендуется пациентам, не отвечающим на стандартную терапию (рис. 2). У пациентов с циррозом печения класса С по Чайлду-Пью (10-13 баллов) и у пациентов с циррозом печения класса В по Чайлду-Пью, у которых при эндоскопии выявлены активно кровоточащие варикозно расширенные вены, применение TIPS (через 24-48 ч после поступления в стационар) ассоциируется со значительным увеличением выживаемости.
Рисунок 2. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Шунтирование проводят интервенционные рентгенологами, суть процедуры заключается в установлении расширяемого металлического стента (чаще всего покрытого политетрафторэтиленом), соединяющего ветвь воротной вены (вена высокого давления) с ветвью печеночной вены (вена низкого давления). Шунт способствует снижению давления в портальной системе и портосистемных коллатералях, поэтому используется при лечении отдельных пациентов с циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт также снижает давление в печеночных синусоидах и поэтому также используется при лечении рефракторного асцита
Поэтому раннее применение TIPS следует рассматривать в субпопуляциях пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. Несмотря на то что пациенты с циррозом печени и коагулопатией (удлиненное МНО или снижение количества тромбоцитов) имеют более высокий риск осложнений при варикозном кровотечении или кровотечении после лечебных процедур (перевязка, парацентез, TIPS, хирургическое лечение), ни рекомбинантный фактор VII, ни эльтромбопаг не доказали своей эффективности в РКИ и не рекомендуются к применению.
После купирования кровотечения частота его рецидива в течение 1-го года без соответствующего лечения высока и составляет ~60%. Поэтому терапия для предотвращения повторного кровотечения должна быть начата до выписки пациента и продолжена после ее осуществления. Рекомендуемая терапия - комбинация неселективных β-адреноблокаторов (пропранолол или надолол) и эндоскопическое лигирование варикозного расширения вен. β-Блокаторы должны быть назначены в максимально переносимых дозах, и эндоскопическое лигирование варикозного расширения вен следует повторять каждые 2-4 недели до тех пор, пока варикозное расширение вен не будет ликвидировано.
Пациентам, которым был выполнен TIPS во время эпизода острого варикозного кровотечения, не требуются p-блокаторы или лигирование, но требуется периодическое допплеровское исследование шунта для оценки его проходимости.
Выполнение шунтирующих операций либо хирургически, либо эндоваскулярно (TIPS) должно применяться у пациентов, у которых варикозное кровотечение сохраняется или рецидивирует, несмотря на комбинированную фармакологическую и эндоскопическую терапию. Оба типа шунтирующих вмешательств одинаково эффективны, и выбор будет зависеть от местного опыта специалистов. Стенты без лекарственного покрытия часто окклюзируются, применение при TIPS новых стентов, покрытых политетрафторэтиленом, ассоциируется с более низкой частотой окклюзии и более низкой частотой печеночной энцефалопатии. В РКИ покрытые стенты показали большую эффективность, чем β-блокаторы, в предотвращении повторного кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени, но и побочных эффектов отмечалось больше без увеличения продолжительности жизни или улучшения ее качества.
в) Асцит. Ограничение приема соли и применение диуретиков составляют основу лечения асцита. Потребление натрия должно быть ограничено до 2 г/сут, более строгого ограничения не требуется.
Спиронолактон является более эффективным, чем петлевые диуретики, следует начинать с дозы 100 мг/сут (1 р/сут утром). Дозу следует корректировать каждые 3-4 дня до достижения максимальной эффективной дозы 400 мг/сут PRN.
Фуросемид в дозах 40-160 мг/сут можно начать принимать одновременно со спиронолактоном в случаях, когда отмечается напряженный асцит, или добавляется впоследствии, если снижение МТ недостаточно или если при применении спиронолактона развивается гиперкалиемия. Нормальное снижение МТ - снижение на 1 кг/нед в первую неделю лечения и на 2 кг/нед в последующие. Дозировку диуретиков следует уменьшить, если скорость снижения МТ составляет >0,5 кг/сут у пациентов без периферических отеков или >1 кг/сут у пациентов с периферическими отеками. Побочные эффекты диуретической терапии включают гиповолемическую гипонатриемию, гиперкалиемию, дисфункцию почек, энцефалопатию, при применении спиронолактона может возникнуть гинекомастия.
Добавление к терапии альбумина человеческого (40 г 2 р/нед в течение 2 нед, затем 40 г еженедельно) к спиронолактону и фуросемиду может значительно улучшить 18-мес выживаемость.
РФ. Спиронолактон составляет основу лечения асцита при циррозе. Назначается в дозе с 100 мг/сут утром, далее при необходимости дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг Q72H (максСД 400 мг/сут), может применяться ≤1 нед. Из петлевых диуретиков в терапии асцита рассматриваются фуросемид и торасемид - в начальных дозах 40 или 5 мг соответственно, при необходимости дозы увеличиваются - на 40 мг каждые 7 дней до максСД 160 мг/сут для фуросемида, доза торасемида - по 5 мг до максСД 30 мг*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
У 10-20% больных асцитом, резистентным к лечению диуретиками, целесообразно проведение парацентеза, направленного на удаление всей или большей части жидкости и введение альбумина в дозе 6-8 г на 1 л слитой асцитической жидкости в/в, особенно назначение альбумина необходимо при удалении более 5 л асцита сразу. Частота проведения парацентеза диктуется скоростью, с которой асцит вновь накапливается. TIPS с использованием стентов без покрытия более эффективно, чем применение парацентеза с альбумином в предотвращении рецидива асцита, но связано с более высокой частотой энцефалопатии. У пациентов, нуждающихся в частом парацентезе с удалением большого количества жидкости (>2 р/мес), применение TIPS с использованием стентов, покрытых политетрафторэтиленом, может улучшить выживаемость.
Перитонеовенозный шунт с использованием п/к размещенной силиконовой трубки с однонаправленным клапаном, которая позволяет асцитической жидкости из БП стекать в системный кровоток, может быть использован у пациентов, которые не являются кандидатами на TIPS или трансплантацию печени. Автоматизированные приборы, позволяющие асцитической жидкости поступать в мочевой пузырь, могут снизить потребность в парацентезе и улучшить качество жизни пациентов с асцитом, резистентным к медикаментозной терапии.
РФ. После лечебного парацентеза рекомендовано в/в-введение раствора альбумина человеческого из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
г) Гипонатриемия. При тяжелой гипонатриемии рекомендуется ограничить прием жидкости до 1,5 л в день (концентрация натрия в сыворотке крови - <130 мэкв/л), однако эта рекомендация соблюдается далеко не всегда. Хотя антагонисты V2-рецепторов, такие как толваптан, иногда эффективны в отношении увеличения экскреции свободной жидкости и повышения уровня натрия в сыворотке крови у пациентов с гипонатриемией при циррозе печени, они не оказывают общего влияния на выживаемость и не одобрены для этого применения из-за потенциальной гепатотоксичности. Поскольку гипонатриемия является маркером неврологической дисфункции и повышенной смертности, кратковременное применение толваптана (15 мг/сут, при необходимости увеличенное до 30-60 мг/сут) может быть показано только в качестве bridge-терапии перед трансплантацией печени у пациентов, у которых она неизбежна.
РФ. Нет упоминания о применении препарата толваптана. Пациентам с циррозом печени и гиповолемической гипонатриемией рекомендовано устранение причины гипонатриемии и введение растворов электролитов для исключения преренальной азотемии и установления диагноза «Гепаторенальный синдром». Пациентам с циррозом печени и гиперволемической гипонатриемией рекомендовано ограничение объема жидкости до 1 л/сут и отмена диуретиков, возможно применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролиты, гипертонические растворы) только при развитии жизнеугрожающих осложнений (сердечно-легочные осложнения, судороги, угнетение сознания)2.
д) Гепаторенальный синдром. Гепаторенальный синдром - это функциональное повреждение почек, возникающее в результате гемодинамических нарушений вследствие терминальной стадии печеночной недостаточности и выраженной портальной гипертензии, связанное с высокой смертностью, несмотря на проводимую терапию. Диагностированный гепаторенальный синдром в условиях отсутствия преренальной азотемии или острого тубулярного некроза представляет собой приоритетное показание для трансплантации. Специфическая терапия гепаторенального синдрома, которая используется как bridge-терапия у пациентов перед трансплантацией, включает применение вазоконстрикторов [терлипрессин, норэпинефрин (Норадреналин), октреотид и мидодрин] в комбинации с альбумином, TIPS и экстракорпоральным диализом альбумина, который представляет собой экспериментальный метод гемофильтрационного диализа с диализатом альбумина.
Наибольший опыт имеет применение терлипрессина, который в дозе 0,5-2,0 мг вводят в/в Q4-6H, что приводит к более высокой скорости реверсии гепаторенального синдрома по сравнению с плацебо. Терлипрессин еще не доступен в США, поэтому часто используется комбинация [октреотид (100-200 мкг п/к 3 р/сут) + мидодрин (7,5-12,5 мг внутрь 3 р/сут)], причем доза корректируется таким образом, чтобы получить повышение среднего АД на ≥15 мм рт.ст. Улучшения могут стать клинически заметными на 7-й день.
РФ. Для лечения гепаторенального синдрома возможно применение терлипрессина, раствора альбумина человеческого, норэпинефрина. Применение мидодрина не описано (препарат не зарегистрирован в РФ). Использование октреотида для лечения гепаторенального синдрома в КР РФ не описано*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
е) Спонтанный бактериальный перитонит. Эмпирическую АБТ цефалоспоринами третьего поколения (например, цефотаксимом по 2 г в/в Q12H или цефтриаксоном по 2 г в/в каждые Q24H) следует начинать сразу же после установления диагноза и до получения результатов бактериального посева; минимальная продолжительность терапии должна составлять 5 дней. Ответ на эмпирическую терапию АБ значительно ниже у пациентов с инфекциями, связанными с оказанием МП (то есть инфекциями, которые возникают у пациентов, находившихся в медучреждении в течение предыдущих 3 мес), и особенно снижен у пациентов с нозокомиальными инфекциями (возникновение инфекционных осложнений после нахождения в стационаре в течение >48 ч), поскольку в этом случае инфекция может быть спровоцирована организмом со множественной лекарственной устойчивостью.
В этих условиях АБ широкого спектра действия [например, ванкомицин + тазобактам, имипенем, эртапенем] должны быть применены первоначально, затем коррекция терапии должна быть осуществлена после получения результатов бактериального посева и определения чувствительности к АБ. Применения аминогликозидов следует избегать из-за высокой частоты почечной токсичности у пациентов с циррозом печени.
Повторный диагностический парацентез следует проводить через 2 дня после начала АБ-терапии, к этому времени количество полиморфноядерных нейтрофилов в асцитической жидкости должно снизиться на >25% от исходного уровня. Отсутствие ответа должно побудить к дальнейшим исследованиям для исключения вторичного перитонита. Почечная дисфункция, связанная со спонтанным бактериальным перитонитом, может быть предотвращена в/в-введением альбумина, особенно у пациентов, у которых есть какие-либо признаки нарушения функции почек (АМК >30 мг/дл, или креатинин >1 мг/дл, или и то и другое), или концентрацией билирубина в сыворотке крови >4 мг/дл на момент постановки диагноза.
Альбумин в дозировке 1,5 г/1 кг МТ, вводимой в/в в день установления диагноза, а также на третий день в дозировке 1 г/кг МТ, может снизить риск развития почечной недостаточности и смерти. Данная дозировка является эмпирической, доза ЛП не должна превышать 100 г при однократном введении, применение альбумина также не снижает 3-мес смертность у больных циррозом печени с инфекционными осложнениями, отличными от спонтанного бактериального перитонита.
Применение неабсорбируемых (или плохо абсорбируемых) АБ может предотвратить развитие спонтанного бактериального перитонита и других инфекций при циррозе печени путем избирательной элиминации грамотрицательных микроорганизмов в кишечнике. Однако широкое применение АБ-профилактики норфлоксацином связано с более высокой частотой инфицирования АБ-резистентными организмами. Длительная АБ-профилактика норфлоксацином в дозе 400 мг/сут внутрь может быть оправдана только в двух группах: пациенты, выздоровевшие после предыдущего эпизода спонтанного бактериального перитонита, и пациенты с уровнем асцитического белка <1 г/л с прогрессирующей печеночной и сердечно-сосудистой недостаточностью, о чем свидетельствует наличие желтухи, гипонатриемии или дисфункции почек.
РФ. В качестве профилактики инфицирования асцитической жидкости рекомендован длительный прием - 6-12 мес - рифаксимина в дозе 1200 мг/сут. В качестве альтернативы предложены фторхинолоны - норфлоксацин 400 мг/сут или ципрофлоксацин 500 мг/сут в течение 3-12 мес (в зависимости от клинического состояния пациента и разрешения асцита)*.
P.S. * P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
ж) Печеночная энцефалопатия. Лечение печеночной энцефалопатии начинается с исключения альтернативных причин изменения психического статуса. После постановки диагноза печеночной энцефалопатии лечение включает в себя выявление и элиминацию провоцирующих факторов и снижение уровня аммиака. Провоцирующие факторы включают инфекции, повышенный диурез, ЖКК, диету с высоким содержанием белка и запоры. Наркотические вещества и седативные средства способствуют развитию печеночной энцефалопатии, непосредственно подавляя функцию ГМ.
TIPS является распространенной причиной печеночной энцефалопатии, что может потребовать уменьшения или окклюзии шунта.
Среди средств, направленных на снижение выработки аммиака в кишечнике, лактулоза (15-30 мл внутрь 2 р/сут, коррекция доз проводится до достижения 2-3-кратного мягкого стула в день) является лекарством первой линии для лечения энцефалопатии. Раствор полиэтиленгликоля (4 л внутрь или через назогастральную трубку в течение 4 ч) может привести к более быстрому клиническому ответу в сравнении с лактулозой. Другие средства включают перорально принимаемые неабсорбируемые АБ, такие как рифаксимин (550 мг 2 р/сут), неомицин (от 500 мг до 1 г 3 р/сут) и метронидазол (250 мг 2-4 р/сут). Изучаются ЛП, которые могут улучшать связывание аммиака в печени, такие как L-орнитин-L-аспартат, бензоат и флиидбутират глицерина.
РФ. Применение рифаксимина в дозе 1200 мг/сут зарегистрировано в качестве лечения и профилактики печеночной энцефалопатии. Иные антибактериальные ЛП не описаны в КР РФ по этим показаниям. Применение L-орнитин-L-аспартата зарегистрировано для лечения и профилактики печеночной энцефалопатии*.
P.S. * КР «Цирроз и фиброз печени». Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2021.
После разрешения эпизода энцефалопатии рекомендуется вторичная профилактика лактулозой. Если провоцирующий фактор был выявлен и хорошо контролируется или в случаях, когда функция печени улучшилась, профилактическая терапия может быть прекращена. У пациентов с рецидивирующей энцефалопатией назначение рифаксимина вместе с лактулозой эффективно для предотвращения дальнейших рецидивов. Замена белков животного происхождения на растительные может быть полезной при рецидивирующей или персистирующей энцефалопатии, но ограничение белка не является необходимым и не должно использоваться постоянно.
Экспериментальные подходы могут модифицировать микробиоту кишечника, чтобы снизить активность уреазы у мышей, но неизвестно, может ли этот подход быть распространен на людей.
з) Легочные осложнения. Гепатопульмональный синдром редко проходит спонтанно, и медикаментозная терапия зачастую неэффективна. TIPS, как правило, не показано. Единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.
Трансплантация печени показана только подгруппе пациентов с портопульмональной гипертензией. Фактически среднее давление в легочной артерии >45 мм рт.ст. является абсолютным противопоказанием к трансплантации печени. Следует рассмотреть вопрос о применении вазодилататоров у этих пациентов.
и) Хирургическое лечение. Трансплантация печени. Ортотопическая трансплантация печени является радикальным способом лечения цирроза печени и показана, когда риск смерти от заболевания печени больше, чем риск смерти от трансплантации, что определено по шкале Чайлда-Пью как >7 баллов (см. табл. 2) или по шкале оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD*) как >15 баллов.
P.S. * MELD (Model Of End-Stage Liver Disease) — шкала оценки терминальной стадии заболевания печени.
MELD и MELD-Na (см. табл. 2), которые оценивают риск 3-мес смертности, используются для определения очередности пациентов в листе ожидания трансплантации печени. Количество доступных донорских органов ниже, чем число пациентов, ожидающих трансплантации печени; в результате 15-20% пациентов, ожидающих трансплантации печени в США, умирают до того, как орган становится доступным.
к) Первичная профилактика. Лечение основного заболевания печени до развития цирроза является стратегией первичной профилактики. Поскольку основные причины цирроза связаны с образом жизни, включающим, как правило, употребление инъекционных наркотических веществ, употребление алкоголя, ожирение и незащищенный половой акт, программы первичной профилактики, которые сосредоточены на поощрении воздержания от алкоголя, снижении высокого риска заражения вирусом гепатита, снижении веса и вакцинации против гепатита В, являются более эффективными стратегиями профилактики.
л) Прогноз. Исход цирроза печени зависит от стадии заболевания. Больные с компенсированным циррозом печени умирают от заболевания печени только после перехода в декомпенсированную стадию. 10-летняя выживаемость пациентов, остающихся в компенсированной стадии, составляет 90%, тогда как вероятность их декомпенсации составляет 50% в течение 10 лет. Начальные когортные исследования пациентов с компенсированным циррозом печени показывают, что медиана выживаемости всех пациентов, включая тех, у кого декомпенсация развивается с течением времени, составляет около 10 лет.
В целом медиана выживаемости после декомпенсации составляет около 2 лет. Выживаемость еще ниже у пациентов с рефрактерным асцитом, гипонатриемией или рецидивирующим варикозным кровотечением и ниже у пациентов, госпитализированных с острым декомпенсирующим событием, у которых 28-дневная смертность составляет 30% и коррелирует с количеством органов или систем органов, находящихся в состоянии недостаточности. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается с частотой до 3% в год и связана с худшим исходом на любой стадии ее развития.
Предикторы выживаемости несколько различаются у компенсированных и декомпенсированных пациентов. Параметры при портальной гипертензии (варикозное расширение вен, спленомегалия, количество тромбоцитов, γ-глобулин) имеют большее значение у компенсированных пациентов, тогда как дисфункция почек, кровотечения и гепатоцеллюлярная карцинома являются важными прогностическими факторами у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. В клинической практике оценка состояния по шкале Чайлда-Пью применима ко всем пациентам с циррозом печени, а шкала MELD используется у декомпенсированных пациентов для определения очередности в листе ожидания трансплантации печени.
Видео техники комбинированной пересадки печени с шунтом верхней брыжеечной вены
