Острая печеночная недостаточность — повреждение печени продолжительностью <26 нед, сопровождающееся ↑ МНО до 1,5 или более, а также изменением психического статуса при отсутствии хронических заболеваний печени, за исключением болезни Вильсона, вертикального пути передачи гепатита В или аутоиммунного гепатита.
Основные причины острой печеночной недостаточности в США: прием парацетамола, пищевых добавок, фитопрепаратов, острый вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона, отравление грибами острая ишемия печени, синдром Бадда-Киари, острая жировая дистрофия печени у беременных (иногда ассоциированный с HELLP-синдромом: гемолиз, ↑ печеночных ферментов, тромбоцитопения и злокачественная инфильтрация печени. В ~5%, несмотря на полное обследование, причину установить не удается.
Тяжелое острое повреждение печени, не сопровождающееся печеночной энцефалопатией, в случаях передозировки парацетамола с меньшей вероятностью прогрессирует до печеночной недостаточности, требующей трансплантации.
а) Лечение. Пациенты с диагностированной острой печеночной недостаточностью должны быть переведены в ОРИТ для постоянного наблюдения, обратиться в трансплантационный центр для согласования потенциального перевода пациента.
Специфическое лечение - ацетилцистеин (N-ацетилцистеин) для лечения лекарственно-опосредованного повреждения печения парацетамолом, ацетилцистеин (N-ацетилцистеин) в комбинации с силибинином или пенициллином G при отравлении грибами, ацетилцистеин (N-ацетилцистеин) и элиминация гепатотоксического ЛП при лекарственно-опосредованном поражении печени, аналогов нуклеотидов при гепатите В, ацикловир при гепатите на фоне герпеса или ветряной оспы, проведение диализа и назначение медьхелатирующих ЛП при болезни Вильсона, ГКС при аутоиммунном гепатите, родоразрешение при острой жировой дистрофии печени у беременных и проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования при синдроме Бадда-Киари. Кроме того, острая печеночная недостаточность различной этиологии может вызвать целый ряд системных осложнений.
Ключевой вопрос в терапии больных с острой печеночной недостаточностью - мониторинг и лечение энцефалопатии. Прогрессирующая энцефалопатия при острой печеночной недостаточности характерно связана с отеком ГМ и повышенным ВЧД. Повышенное ВЧД редко встречается у пациентов с энцефалопатией I степени (легкая спутанность сознания) или II степени (возбужденное состояние), но встречается у 25-35% пациентов с энцефалопатией III степени (сопор) и у 65-75% пациентов с энцефалопатией IV степени (кома, отсутствие реакций на глубокую боль).
Необратимая ЧМТ вероятна при ВЧД >50 мм рт.ст. и церебральном перфузионном давлении (разница между средним АД и ВЧД) <40 мм рт.ст. в течение >2 ч. При таких обстоятельствах трансплантация печени может быть противопоказана.
Поскольку аммиак может играть определенную роль в патогенезе отека ГМ, рекомендуются назначение лактулозы (20 г Q4-6H), рифаксимина (550 мг 2 р/сут) или обоих ЛП, особенно при энцефалопатии нетяжелой степени. Пациентам с энцефалопатией III/IV степени требуется интубация, ИВЛ, подъем изголовья кровати, седация [например, пропофол, с 0,005 мг/кг в мин в/в (IV), далее 0,005-0,05 мг/кг в мин, которую можно ↑ с шагом 0,005 мг/кг в мин каждые 5 мин].
Судороги следует лечить с помощью фенитоина (в/в с 15 мг/кг, далее 3 мг/кг Q12H), пропофола (в/в с 1 мг/кг, далее 3-7 мг/кг в час), пентобарбитала (этаминал натрия) (в/в с 13 мг/кг, далее 2-3 мг/кг в час) или мидазолама (в/в с 0,2 мг/кг, далее 0,1-0,25 мг/кг в час). Леветирацетам [в/в 500 (до 1500) мг Q4-6H] может применяться при сохранной функции почек. Желательно размещение внутричерепного датчика для мониторинга ВЧД, но возможная тяжелая коагулопатия может быть препятствием для его установки. Т ВЧД может потребовать лечения маннитолом (в/в 0,5-1,0 мг/кг Q4-6H), пентобарбиталом (доза описана ранее), гипервентиляции (целевой pH 7,45) и гипотермии (от 32 до 34 °C).
Цель лечения - поддерживать ВЧД ниже 20 мм рт.ст. ГКС неэффективны для лечения отека мозга или ↓ ВЧД при острой печеночной недостаточности, и их применение не рекомендуется. Пациенты с острой печеночной недостаточностью подвергаются повышенному риску бактериальных и грибковых инфекций. Общие инфекции включают сепсис, пневмонию и ИМП. Длительная вентиляция легких, диализ, инвазивные процедуры и использование нескольких АБ ↑ риск грибковой инфекции. Проведение контрольных бактериологических исследований крови, мочи и мокроты, РОГК целесообразно каждые 2 дня.
Профилактическая АБТ или противогрибковая терапия в настоящее время не рекомендуется.
Может быть использован плазмообмен, его положительное воздействие обусловлено ↓ системного воспалительного ответа. Инфузия гипертонического изотонического раствора натрия хлорида и умеренная гипотермия не дают какого-либо терапевтического эффекта.
В дополнение к ↑ международному нормализованному соотношению у многих пациентов развивается тромбоцитопения из-за коагулопатии потребления. Для профилактики кровотечения при вероятных инвазивных процедурах проводится переливание факторов свертывания или тромбоцитов.
Пациенты с острой печеночной недостаточностью имеют низкое ОПСС и среднее АД. У пациентов с ↑ ВЧД ↓ среднего АД может еще больше ухудшить церебральное перфузионное давление и кровоток. Цель вазопрессорной терапии - поддержание церебрального перфузионного давления от 60 до 80 мм рт.ст.
Лечение артериальной гипотензии для поддержания среднего артериального давления выше 75 мм рт.ст. может включать применение кристаллоидов, содержащих декстрозу, альбумин, норэпинефрин (Норадреналин) и вазопрессин. Тщательный мониторинг гидробаланса имеет решающее значение, нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать перегрузки объемом, которая может усугубить отек ГМ.
ОПН часто сопутствует острой печеночной недостаточности, особенно когда она вызвана парацетамолом, отравлением грибами или болезнью Вильсона. Заместительная почечная терапия должна проводиться в виде продленных процедур вено-венозного диализа PRN. Необходимо избегать коротких режимов гемодиализа из-за их неблагоприятного гемодинамического воздействия.
Гипогликемия - распространенное осложнение при острой печеночной недостаточности, которое требует коррекции путем непрерывной инфузии глюкозы. Может потребоваться добавление фосфата, магния и калия. Энтеральное питание нужно начинать как можно раньше, а парентеральное - только в случаях, когда энтеральное питание противопоказано.
б) Отбор пациентов для трансплантации печени. Клинические переменные, снижающие вероятность выздоровления: тяжелая энцефалопатия, пожилой возраст, некоторые болезни печени (гепатит В, лекарственный гепатит, болезнь Вильсона), длительная продолжительность желтухи, массивный некроз (выявленные при биопсии печени) и заметно уменьшенный объем печени (по данным рентгенологической визуализации).
Среди пациентов, страдающих от лекарственно-опосредованного повреждения парацетамолом, гепатита А, шоковой печени и острой жировой дистрофии беременных/HELLP-синдрома, выживаемость при острой печеночной недостаточности без трансплантации составляет 50%, пациентов с другими причинами патологии печени — <25%. Показания к включению в лист ожидания трансплантации печени основаны на тяжести заболевания и различаются в разных странах (табл. 3).
Частота трансплантации при острой печеночной недостаточности составляет всего 2% от всех трансплантаций печени. 45% пациентов с острой печеночной недостаточностью находятся в листе ожидания на трансплантацию; 10% умирают в листе ожидания, -5% выздоравливают без трансплантации и -30% подвергаются трансплантации печени. Общая 1- и 5-летняя выживаемость после трансплантации печени 79 и 71% соответственно, но посттрансплантационная выживаемость лучше у пациентов с лекарственно-опосредованным повреждением парацетамолом, хуже — у больных с тяжелой энцефалопатией.
