Контрольные вопросы по циррозу печени у пациента в терапии
1. 55-летний мужчина с хроническим гепатитом С жалуется на усталость. При физикальном осмотре у него выявлены телеангиоэктазии, пальмарная эритема и пальпируемая левая доля печени. Признаков асцита и астериксиса нет. При лабораторном анализе: ACT 100 Ед/л, АЛТ 67 Ед/л, ЩФ 145 Ед/л, количество тромбоцитов составляет 120 000.
При КТ ОБП визуализируется узловой контур печени, портосистемные коллатерали, образований печени не выявлено. Что из перечисленного вы бы порекомендовали в качестве следующего шага?
A. Биопсия печени.
B. Эзофагогастродуоденоскопия.
C. Начать прием неселективных β-блокаторов.
D. Начать прием спиронолактона.
E. Магнитно-резонансная томография печени.
Ответ В. Хотя «золотым стандартом» в диагностике цирроза является биопсия печени, эта процедура не является необходимой, когда клинические, лабораторные и визуализирующие исследования достаточны для установления диагноза.
В условиях хронического заболевания печени пальпируемая левая доля печени является почти диагностическим признаком цирроза. Наиболее чувствительной и специфичной лабораторной находкой, указывающей на цирроз в условиях хронического заболевания печени, является снижение количества тромбоцитов (<150 000/мкл) из-за портальной гипертензии и гиперспленизма.
Подтверждающие инструментальные обследования включают УЗИ, КТ и МРТ. Результаты, соответствующие циррозу, включают узловую поверхность печени, небольшую печень с гипертрофией левой или хвостатой долей, спленомегалию и выявление внутрибрюшных коллатералей, которые указывают на портальную гипертензию. Биопсия печени не требуется, если эти находки присутствуют.
Любой пациент с впервые диагностированным циррозом печени должен пройти ЭГДС, чтобы выявить наличие и размер варикозных вен пищевода. β-Блокаторы следует назначать пациентам со средними или большими варикозными расширениями вен или пациентам с высоким риском развития кровотечения при малых варикозных венах (то есть пациентам с циррозом печени класса С по Чайлду-Пью или с красными пятнами на слизистой оболочке над варикозно расширенными венами).
Применение β-блокаторов не полезно для пациентов без варикозного расширения вен и связано со значительными побочными явлениями. Исследования не показали, что диуретики эффективны у пациентов с компенсированным циррозом печени. При отсутствии образований по результатам КТ или УЗИ проведение МРТ не требуется.
2. 69-летний мужчина, страдающий СД и ожирением, с компенсированным циррозом (диагноз подтвержден результатами биопсии), без варикозного кровотечения в анамнезе имеет большие варикозно расширенные вены пищевода при скрининговом эндоскопическом исследовании. Какие из следующих лекарств вы бы порекомендовали на данный момент?
A. Специфическое лечение не требуется.
B. Метопролол.
C. Надолол.
D. Спиронолактон.
E. Пантопразол.
Ответ С. Неселективные β-блокаторы являются препаратом выбора для первичной профилактики варикозного кровотечения. У пациентов с большими варикозными расширениями вен пищевода частота первого варикозного кровотечения в течение 2 лет значительно ниже у пациентов, получающих неселективные β-блокаторы (15%), по сравнению с теми, кто не получал специфических ЛС.
β1-Специфические блокаторы (атенолол, метопролол) не так эффективны, как неселективные (β1 и β2) β-блокаторы (надо-лол или пропранолол) или неселективные β-блокаторы с сосудорасширяющими свойствами (карведилол), поскольку наиболее выраженный эффект снижения портального давления возникает в результате блокады β2-рецепторов. Спиронолактон — это диуретическое ЛС, которое может снизить портальное давление, но не доказана его эффективность относительно профилактики первого варикозного кровотечения.
Хотя, по-видимому, существует некоторая польза в применении ИПП для уменьшения язвенных осложнений и кровотечений после лигирования варикозно расширенных вен пищевода, нет никакой пользы от их применения в предотвращении первого варикозного кровотечения.
3. 64-летний мужчина с ожирением пришел на прием по поводу асцита и периферических отеков. Пациент заядлый курильщик и обычно выпивает от двух до четырех алкогольных порций в день, в анамнезе заболеваний печени не было. При физикальном исследовании обнаруживается ослабленное дыхание, умеренный асцит и периферические отеки. При лабораторном исследовании: общий билирубин 1,2 мг/дл, ACT 37 МЕ/мл, АЛТ 35 МЕ/мл, альбумин 3,7 г/дл, МНО 1,4.
При парацентезе: прозрачная желтая жидкость со следующими характеристиками: общий белок 3,5 г/дл, альбумин 1,7 г/дл, лейкоциты 640/мкл (12% нейтрофилов). Какой дальнейших шаг вы считаете оптимальным?
A. Начало в/в-введения цефотаксима и ожидание результатов посева асцитической жидкости.
B. Биопсия печени.
C. Исследование натрийуретического пептида В-типа сыворотки крови и выполнение ЭхоКГ сердца.
D. КТ ОБП для диагностики злокачественного заболевания брюшины.
E. Начать противотуберкулезную терапию.
Ответ С. У пациента асцит с высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом (>1,1 г/дл), что указывает на асцит, вторичный по отношению к печеночной синусоидальной гипертензии. Жидкость также имеет высокое содержание белка (>2,5 г/дл), что указывает на отсутствие патологии синусоидов, поэтому причина патологии вряд ли кроется в печени.
Биопсия печени не будет являться показательным тестом в этом случае. В данной клинической ситуации наиболее вероятной причиной отеков и асцита является правосторонняя СН, которую первоначально необходимо оценить с помощью ЭхоКГ. Высокий уровень сывороточного натрийуретического пептида В-типа обладает высокой диагностической точностью в диагностике СН.
В асцитической жидкости пациента выявлено лишь 77 нейтрофилов (640 х 0,12), что не согласуется с диагностической версией о бактериальном перитоните, при котором наблюдается более 250 нейтрофилов/мкл. При перитонеальных причинах асцита (канцероматоз, туберкулез) уровень белка в асцитической жидкости высокий, а сывороточно-асцитический альбуминовый градиент низок (<1/1 г/дл), поэтому данную причину также можно исключить.
4. У 53-летней женщины с циррозом вследствие первичного билиарного холангита наблюдается 2-нед увеличение МТ и увеличение обхвата живота. При физиологическом исследовании отмечаются признаки асцита в виде увеличения живота, притупления перкуторного звука по фланкам живота со смещением зон притупления при изменении положения тела. Астериксиса нет.
В лабораторных анализах: креатинин 0,8, азот мочевины 24, Na 136, К 3,5. Анализ асцитической жидкости характерен для цирроза печени, без каких-либо признаков спонтанного бактериального перитонита. При УЗИ образований печени не обнаружено. Каковы действия врача на данном этапе?
A. Парацентез с эвакуацией большого количества жидкости.
B. Ограничение приема соли и воды.
C. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS).
D. Применение спиронолактона.
E. В/в-введение фуросемида.
Ответ D. У пациентки неосложненный, ненапряженный асцит. Основой терапии является ограничение приема натрия и назначение диуретиков. Ограничение приема воды не показано, если концентрация натрия в сыворотке крови >125 мэкв/л. Наиболее эффективным диуретическим средством является спиронолактон, который следует назначать самостоятельно в дозе 100 мг 1 р/сут утром, особенно у пациентов с умеренным асцитом.
Фуросемид не так эффективен, как спиронолактон, потому что натрий, который не реабсорбируется в петле Генле, поглощается в дистальных и собирательных канальцах в результате гиперальдостеронизма, который присутствует у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Поэтому фуросемид не следует применять в качестве монотерапии при лечении цирротического асцита и не следует применять его в/в. Парацентез с эвакуацией большого количества жидкости показан для уменьшения дискомфорта у пациентов с напряженным асцитом и является терапией первой линии для пациентов с рефрактерным асцитом.
TIPS является терапией второй линии для пациентов с рефрактерным асцитом.
5. 48-летний мужчина с хроническим гепатитом С, циррозом печени и напряженным асцитом в течение 2 дней отмечает спутанность сознания. Он отрицает наличие лихорадки или озноба, рвоты с кровью или мелену. При физикальном осмотре: ТТ 35,5 °C, АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 100/мин, ЧДД 30/мин. Пациент ажитирован, отмечается астериксис. Определяется напряженный асцит без перитонеальных признаков. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
По данным лабораторных анализов: уровень лейкоцитов 8,6, креатинина 2,1 (ранее 0,8) и билирубина 7,7 (ранее 2,3). Отмечается также уменьшение количества выделяемой мочи, анализ мочи — без патологии. Какой из методов обследования является наиболее подходящим?
A. Диагностический парацентез и бактериологическое исследование асцитической жидкости.
B. Парацентез с эвакуацией большого объема асцитической жидкости.
C. ФЭГДС.
D. КТ ГМ.
E. УЗИ почек.
Ответ А. Наличие энцефалопатии или ухудшение функции почек у пациента с асцитом всегда должно вызывать подозрение на спонтанный бактериальный перитонит; поэтому в этих условиях всегда следует проводить диагностический парацентез. Посев асцитической жидкости у 40% пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом отрицательный, поэтому также следует осуществить бактериальный посев крови.
У данного пациента посевы крови особенно важны, потому что у него имеются признаки системной воспалительной реакции (гипотермия, тахикардия и тахипноэ) и желтуха, высоко вероятно наличие сепсиса. Парацентез с эвакуацией большого количества жидкости в этих условиях теоретически может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, поэтому его следует избегать. Признаков ЖКК нет, поэтому проведение ЭГДС не показано.
Сканирование ГМ не является начальным тестом у пациента с циррозом печени с энцефалопатией, если в анамнезе нет травм или подозрений на другие причины энцефалопатии. Обструкция мочеполовых путей является маловероятной причиной декомпенсации состояния пациента, поэтому проведение УЗИ почек не показано.
