В США существует 150 программ, по которым выполняется 7500 трансплантаций печени в год, 95% из которых осуществляется от посмертных доноров и 5% — от живых доноров. 14 000 пациентов находятся в листах ожидания, так как реципиентов, нуждающихся в пересадке, значительно больше, чем доноров.
Летальность в листе ожидания составляет от 100 до 120 смертей на 1000 пациентов в год. Пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию в период с 2008 по 2015 г., — 80% (рис. ниже), в последнее время данный показатель улучшился, что обусловлено достижениями в хирургии и совершенствованием схем послеоперационного лечения.
Показатели выживаемости пациентов (кривые Каплана-Мейера) после трансплантации печени, выполненной в период с 2008 по 2015 г., основанные на официальных данных Organ Procurement and Transplantation Network по состоянию на 20 апреля 2018 г.
Отсутствие улучшения состояния спустя 3 мес после трансплантации, как правило, связано с долгосрочными осложнениями, такими как рецидив гепатита С, рецидив аутоиммунного заболевания, хроническое отторжение аллотрансплантата, почечная дисфункция, АГ и СД. Противовирусная терапия пациентов с вирусным гепатитом С должна улучшить отдаленный результат, в других группах пациентов лечение сопутствующих хронических заболеваний и осложнений также ↑ долгосрочную выживаемость.
а) Общие критерии отбора. На сегодняшний день наиболее распространенное показание к трансплантации печени — нехолестатический цирроз (табл. 1). Противовирусная терапия HCV прямого действия резко ↓ число пациентов с хроническим гепатитом С, которым требуется трансплантация.
В настоящее время алкогольный цирроз, неалкогольный стеатогепатит и криптогенный цирроз (вероятно, вследствие неалкогольного стеатогепатита) — ведущие показания к трансплантации печени. Независимо от того, трансплантирована ли печень от посмертного или живого донора, перед операцией должны быть рассмотрены три фундаментальных вопроса.
1) Показана ли трансплантация печени? У пациента должна быть диагностированы печеночная недостаточность, осложнения заболевания печени или метаболические состояния, требующие трансплантации печени и не имеющие альтернативных методов лечения.
2) Имеются ли противопоказания к трансплантации (табл. 2)? Необходимо выявить сопутствующие заболевания, которые могут серьезно ухудшить исход операции.
3) Сможет ли пациент перенести иммуносупрессивную терапию и послеоперационное лечение? Неспособность соблюдать строгий реабилитационный режим может привести к отторжению трансплантата и смерти реципиента.
б) Медицинское освидетельствование. Определенные компоненты медицинского обследования распространяются на всех потенциальных реципиентов. Серологическое обследование, направленное на верификацию текущих инфекционных заболеваний и их активность (острое или хроническое заболевание), необходимо всем пациентам, перечень включает: вирусные гепатиты, ВЭБ, ЦМВ и ВИЧ.
Всем пациентам >50 лет для исключения рака толстой кишки или полипов и всем пациентам с первичным склерозирующим холангитом для выявления возможного язвенного колита или болезни Крона рекомендуется выполнение колоноскопии. Оценка ССС и дыхательной системы проводится у пациентов >50 лет, а также больных любого возраста с высоким риском ИБС, обусловленным ГБ, гиперхолестеринемией, отягощенным семейным анамнезом, курением или СД.
Коронарография проводится пациентам с положительными результатами стресс-теста для подтверждения и определения степени ИБС. УЗИ, КТ и МРТ необходимы для исследования состояния ЖВП, для исключения гепатоцеллюлярного рака или холангиокарциномы, а также для определения проходимости печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Основной принцип принятия трансплантации печени как метода лечения заключается в том, что прогнозируемая выживаемость пациента после трансплантации должна превышать ожидаемую выживаемость без нее. В случаях выполнения трансплантации печени от посмертного донора можно рассчитать такую вероятность с помощью применения модели для оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) (см. табл. 2).
Такие осложнения цирроза, как асцит, спонтанный бактериальный перитонит, энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, дефицит питания, развитие гепатоцеллюлярного рака, сокращают продолжительность жизни реципиентов. Включение в лист ожидания трансплантации показано любому пациенту с оценкой MELD 15 и более или любым из перечисленных осложнений.
Другие осложнения, которые не считаются опасными для жизни, также могут приниматься во внимание при рассмотрении вопроса о необходимости трансплантации печени. К таким осложнениям относятся метаболические заболевания костей, приводящие к остеопении и переломам, истощение мышечной ткани, сильная усталость, плохая концентрационная способность и непреодолимый кожный зуд.
Поскольку количество донорских органов ограничено, центры трансплантации должны отбирать пациентов, которые имеют наибольшие шансы на успешный исход. Пожилые, страдающие ожирением, СД и ССЗ, а также пациенты в крайне тяжелом состоянии — сомнительные кандидаты для трансплантации печени.
в) Хирургическое лечение. Трансплантация состоит из трех основных этапов: гепатэктомия, беспеченочный период и реперфузия трансплантата. Удаление нативной печени характеризуется тщательной диссекцией сосудов и контролем интраоперационного кровотечения, может быть осложнена морбидным ожирением, выраженной портальной гипертензией, тромбозом воротной вены, спаечным процессом после предшествующих операций портосистемного шунтирования или других хирургических вмешательств на ОБП. Продолжительность этого этапа — 1-2 ч, при этом кровопотеря может колебаться от 0 до 5 доз донорской крови.
Во время беспеченочного периода, который обычно длится 1,5-3 ч и сопровождается кровопотерей от О до 5 доз донорской крови, кровоснабжение печени полностью прерывается и нативная печень удаляется. Следующим этапом формируются сосудистые анастомозы, при этом обычно донорские печеночные вены вшиваются в НПВ реципиента одним анастомозом. Реципиенты с тяжелой коагулопатией, кахексией и дефицитом питания могут быть склонны к чрезмерной кровоточивости тканей и метаболическим осложнениям.
При снятии венозных зажимов пациенты подвергаются риску первичного фибринолиза и коагулопатии потребления. Артериальный анастомоз формируется после венозной реперфузии, чтобы ↓ время тепловой ишемии.
г) Психосоциальная оценка. Пациент, направленный на трансплантацию печени, может иметь в анамнезе злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами или ПАВ. Психосоциальная оценка важна для определения риска рецидива злоупотребления вышеперечисленными веществами после трансплантации. Для пациентов с алкогольным циррозом почти все трансплантационные центры требуют минимального 6-мес периода документированного воздержания и участия в образовательных или реабилитационных программах.
Пациент с тяжелым алкогольным гепатитом, плохим прогнозом, адекватной социальной поддержкой и готовностью соблюдать воздержание от алкоголя и пройти реабилитацию может быть исключением из 6-мес правила. Другие ключевые аспекты психосоциальной оценки включают:
1) оценку пациента на предмет наличия любого основного психического заболевания, его тяжести и методов лечения;
2) определение и установление социальной и психологической поддержки потенциального реципиента с участием семьи, друзей и других значимых для пациента людей; и
3) при трансплантации печени от живого донора обязательна оценка потенциального донора.
д) Определение приоритета - модель для оценки терминальной стадии заболевания печени. Определение приоритетности кандидатов на трансплантацию печени в США и распределение посмертных доноров печени основаны на оценке по шкалам MELD или MELD-Na, баллы за которые колеблются от 6 (лучший прогноз) до 40 (худший прогноз). 3-мес смертность ↑ с 10% при балле MELD 20 до 60% при балле MELD 35 и до 100% при балле MELD >40.
Пациентам с показателем MELD <15 трансплантация печени от посмертного донора не показана. Пациентам с острой печеночной недостаточностью или пациентам после трансплантации с тромбозом печеночной артерии присваивается оценка MELD 40 и статус высшего приоритета. Такая система распределения улучшила показатели эффективности трансплантации и не изменила лист ожидания.
У пациентов с циррозом печени гипонатриемия ассоциирована с гепаторенальным синдромом, асцитом и смертью от заболевания печени. Гипонатриемия — независимый предиктор смертности до 30 баллов по шкале MELD. В результате оценка MELD должна корректироваться у пациентов с гипонатриемией — MELD-Na. Также исключения могут быть сделаны для пациентов с гепаторенальным синдромом, портопульмональным синдромом, холангиокарциномой, муковисцидозом, семейной амилоидной полинейропатией и первичной гипероксалурией (Е-табл. 1).
е) Факторы риска неблагоприятного исхода трансплантации печени. Пациенты >60 лет имеют выживаемость на 10% ниже из-за инфекции, сердечных осложнений, неврологических заболеваний и ЗНО.
Выживаемость также ниже среди больных с ИБС, СД, персистирующим курением или ХОБЛ, хотя у пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу дефицита α1-антитрипсина, результаты функции внешнего дыхания могут улучшиться.
Состояние трансплантата, как правило, лучше при АВ0 — совместимой трансплантации и несколько лучше, когда печень получена от умерших доноров по сравнению с донорами, у которых орган был забран после «сердечной смерти». Нормотермическая перфузия донорской печени, по-видимому, предпочтительнее холодовой консервации.
ж) Трансплантация печени от живого донора у взрослых. Трансплантация печени от живого донора — возможность ускорить получение донорского органа для взрослых пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Трансплантация печени от живого донора уже наиболее распространенный вариант в Азии, где культурные барьеры ограничивают донорство печени от умерших людей. В то же время такой вид трансплантации составляет лишь 5% всех операций взрослым в США.
У взрослых может использоваться либо левая, либо правая доля, но большинство американских экспертов предпочитают использовать правую долю печени. В ходе операции вся нативная печень реципиента удаляется и заменяется правой долей печени живого донора (рис. ниже).
Трансплантация печени от живого донора (А) и ортотопическая имплантация трансплантата правой доли (B). ТПЖД — трансплантация печени от живого донора
Основное клиническое преимущество трансплантации печени от живого донора — ↓ смертности, связанное с ↓ предтрансплантационной летальности среди пациентов, которым в противном случае необходимо было бы ожидать трансплантат. Краткосрочная и долгосрочная выживаемость после трансплантации от живого и посмертного донора практически идентичны.
Основной недостаток трансплантации печени от живого донора — сохранность здоровья донора. Большинство доноров успешно переносят правостороннюю гемигепатэктомию без осложнений, но ряд осложнений, таких как попадание желчи в БП и инфекционные осложнения, возникают у 10-20% доноров, а смертность среди живых доноров составляет 0,2%.
У большинства доноров качество жизни возвращается к исходному уровню через 6 мес, хотя легкие жалобы на боли в животе встречаются довольно часто. Более 90% пар донор-реципиент возвращаются к своему «нормальному состоянию» в течение 1 года.
Видео техники комбинированной пересадки печени с шунтом верхней брыжеечной вены
