Контрольные вопросы по трансплантации печени у пациента в терапии
1. 50-летний мужчина — реципиент трансплантата печени приходит к вам на прием с диагностированной внебольничной пневмонией, для лечения которой врач 7 дней назад назначил ему эритромицин. Он получает следующую иммуносупрессивную терапию: такролимус и микофенолата мофетил.
Данные лабораторных анализов: Na 135, К 6,2, НСО3 15, Cl 108, мочевина 45, креатинин 4,1; прочие лабораторные данные в пределах нормы. КТ ГМ без особенностей. Наиболее вероятной причиной клинической картины этого пациента является:
A. Вирусный менингит.
B. ИМП.
C. Токсичность такролимуса.
D. Токсичность микофенолата мофетила.
E. Токсичность эритромицина.
Ответ С. Ключ к правильному ведению пациентов после трансплантации печени — понимание потенциальных взаимодействий между ЛП. Кальциневрин и ингибиторы mTOR — основные ЛП, поддерживающие иммуносупрессию у большинства реципиентов печени. Эти ЛП метаболизируются Р-гликопротеином и CYP3A4, оба опосредуют ключевые пути распределения ЛП.
Эритромицин ингибирует CYP3A4, тем самым блокируя метаболизм такролимуса и приводя к ↑ его уровня в крови и развитию почечной и неврологической токсичности. Врачи должны проверять наличие каких-либо лекарственных взаимодействий, прежде чем назначать ЛП реципиентам трансплантата печени, принимающим иммуносупрессивную терапию.
2. 62-летняя женщина, которая перенесла трансплантацию печени 5 лет назад, приходит на плановое медицинское обследование. ИМТ 32 кг/м2, АД — 165/105 мм рт.ст., общий ХС — 285 мг/дл (ЛПНП — 205 мг/дл), триглицериды — 305 мг/дл и глюкоза крови натощак — 165 мг/дл. Получает иммуносупрессивную терапию — циклоспорин и преднизон.
Специалисты центра трансплантации переводят пациентку на низкие дозы такролимуса и микофенолата мофетил. Ожидаемыми результатами изменения иммуносупрессии являются:
A. Потеря МТ, ↓ АД, улучшение липидного профиля, улучшение чувствительности к инсулину.
B. ↑ МТ, ↓ АД, улучшение липидного профиля, улучшенная чувствительность к инсулину.
C. Потеря МТ, более высокое АД, улучшение липидного профиля, улучшенная чувствительность к инсулину.
D. Потеря МТ, ↓ АД, ухудшение липидного профиля, улучшенная чувствительность к инсулину.
E. Потеря МТ, ↓ АД, улучшение липидного профиля, ухудшение инсулинорезистентности.
Ответ А. Каждый иммуносупрессивный ЛП имеет характерные побочные эффекты. Большинство из них поддаются лечению путем ↓ дозы или изменения назначения иммуносупрессивных ЛП. В этом случае и циклоспорин, и преднизолон способствовали развитию ожирения, АГ, дислипидемии и непереносимости глюкозы. Микофенолата мофетил не имеет таких побочных эффектов, и низкие дозы такролимуса реже, чем циклоспорин, способны вызвать ожирение, дислипидемию или непереносимость глюкозы.
3. 47-летняя женщина перенесла трансплантацию печени по поводу аутоиммунного гепатита 5 лет назад. После трансплантации имело место отторжение трансплантата, рефракторное к ГКС, которое лечили назначением антилимфоцитарного глобулина, также возник ЦМВ-гепатит, который лечили ганцикловиром (в/в). В настоящее время у пациентки отмечаются лихорадка, лейкопения, анемия и лимфаденопатия.
Вирусные, бактериальные и грибковые культуры отрицательны. Серология ВЭБ указывает на ранее имевшееся инфицирование, но ДНК ВЭБ отрицательна. Биопсия ЛУ, скорее всего, продемонстрирует:
A. Микобактерии.
B. ВЭБ.
C. ЦМВ.
D. Грибки.
E. CD20-позитивные лимфоциты.
Ответ Е. Факторы риска посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания включают первичную инфекцию ВЭБ, ЦМВ, ЦМВ-несоответствие донора с реципиентом и усиленную иммуносупрессию, особенно антилимфоцитарным глобулином. Ассоциация посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания и ВЭБ вариабельна у взрослых реципиентов трансплантата печени; более позднее начало этого осложнения, вероятно, меньше ассоциациировано с активацией или инфекцией ВЭБ.
Лихорадка, цитопения и лимфаденопатия — ключевые клинические признаки. Начальное лечение заключается в ↓ иммуносупрессии. Могут потребоваться моноклональные анти-CD20-АТл и ХТ. Противовирусная терапия неэффективна.
