а) Определение. Классификация холодовых травм предусматривает деление на гипотермию и периферические холодовые травмы. Гипотермия — охлаждение всего тела, тогда как периферические холодовые травмы локализуются на конечностях и открытых участках кожи. По тяжести гипотермия делится на три категории: легкая (33-35 °C), умеренная (27-32 °C) и глубокая (<27 °C).
Периферические холодовые травмы можно разделить на неотмороженные (ознобление, траншейная стопа) и отмороженные (отморожение). Гипотермия и периферические холодовые травмы часто возникают одновременно; приоритет лечения и при умеренной, и при глубокой гипотермии принадлежит согреванию.
В РФ используют следующую терминологическую трактовку поражения холодом:
• холодовая травма — травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание;
• отморожение (congelatio) — это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды;
• ознобление (chilblains, perniosis), холодовая аллергия, холодовой нейроваскулит — это разновидность отморожений, патологическое состояние, которое возникает в результате длительного хронического воздействия умеренных и низких температур (многократно повторяющееся действие холода);
• траншейная/иммерсионная рука и стопа — подострый вид местной холодовой травмы как проявление тяжелой формы ознобления;
• общее переохлаждение (синоним: гипотермия, охлаждение, замерзание) — патологическое состояние человека в результате воздействия на всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35 °C*.
P.S. * Федеральные КР «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры». Утверждены научно-практическим советом МЗ РФ, 2021.
б) Эпидемиология. Предрасположенность к холодовой травме зависит от различных индивидуальных аспектов, состояния здоровья, лекарственной терапии и факторов окружающей среды (табл. 4).
У пациентов с травмами гипотермия ведет к повышению смертности. Во время анестезии пациенты обычно охлаждаются на 1-2 °C из-за внутреннего перераспределения тепла от ядра тела к периферии, поэтому для поддержания нормотермии их следует согревать.
в) Патобиология. Под воздействием холода происходит сужение периферических сосудов, что снижает теплопередачу между ядром тела и оболочкой (кожей, ПЖК). Если достаточно холодно, нижележащие ткани (например, мышцы) сжимаются, чтобы сделать более толстой изолирующую оболочку, уменьшая при этом внутреннюю площадь тела.
Такая вазоконстрикторная реакция способствует сохранению температуры ядра, но за счет снижения температуры периферических тканей, а это способствует периферическим холодовым травмам. Гипотермия подавляет ферментативную активность, нарушает физиологические функции (например, свертывание крови, дыхание, сердечную проводимость и ритм), снижает экспрессию цитокинов и может вызвать повреждение клеток и смерть.
Патофизиологический механизм отморожения включает четыре перекрывающиеся патологические фазы: предзамораживание, замораживание-оттаивание, сосудистый застой и поздняя ишемия. Фаза предзамораживания состоит из охлаждения тканей с сопутствующим сужением сосудов и ишемией, но не включает фактическое образование кристаллов льда.
В фазе замораживания-оттаивания образуются внутриклеточные кристаллы льда, вызывая нарушение белков и липидов, внутриклеточные электролитные нарушения, клеточную дегидратацию, лизис клеточных мембран и последующую гибель клеток. В фазе сосудистого застоя сосуды могут то сужаться, то расширяться; кровь может вытекать из сосудов или свертываться внутри них.
Поздняя ишемическая фаза возникает в результате прогрессирующей ишемии ткани и ее повреждения из-за каскада воспалительных цитокинов и Pg, периодической вазоконстрикции с продолжающимся тромбообразованием и вторичного реперфузионного повреждения.
г) Клинические проявления и диагностика. Гипотермия (общее охлаждение тела) — температура ядра тела <35 °C, а клинические проявления зависят от степени снижения температуры (табл. 5). Классический зубец J на ЭКГ (рис. ниже) появляется при температуре ядра <33,8 °C.
J-зубец (зубец Осборна)
Ознобление проявляется локализованными воспалительными поражениями кожи, чаще всего на тыльной поверхности пальцев, ушах, лице и открытых голенях. Траншейная стопа возникает в результате длительного воздействия холода, влаги (например, мокрых носков или перчаток), что может вызывать разрушение кожи и повреждение нервов. Траншейная стопа часто сопровождается инфекцией и повышенной чувствительностью к боли.
Отморожение, которое представляет собой фактическое замораживание тканей, традиционно подразделяется на 1-ю (поверхностное), 2-ю степень (кожа целиком), 3-ю (ПЖК) и 4-ю степени (полное отморожение ткани и кости). Пациентам с отморожением рекомендуется ранняя консультация хирурга.
Видео физиология терморегуляции - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
