P.S. Федеральные КР по тепловой травме отсутствуют. В РФ понятие «тепловая болезнь», в отличие от «ожоговой болезни», не используется. Обычно выделяют перегревание, которое условно подразделяют на тепловой стресс, прогрессирующее тепловое истощение и тепловой удар (Тулупов А.Н., Лапшин В.Н., Михайлов Ю.М. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при перегревании и тепловом ударе. Российское общество скорой медицинской помощи).
а) Терморегуляция. Температура тела (ТТ) регулируется посредством двух параллельных процессов, которые изменяют тепловой баланс тела: поведенческим (одежда, кров, физическая активность) и физиологическим (кровоток в коже, потоотделение, дрожь).
И периферические (кожные), и центральные (внутренние) тепловые рецепторы обеспечивают афферентный стимул интегратору ЦНС (центр терморегуляции гипоталамуса), и любое отклонение между контролируемой переменной (ТТ) и теоретической эталонной переменной (заданное значение температуры) приводит к потере тепла или реакции сохранения. Обычно люди поддерживают ТТ (внутреннюю) на уровне ~37 °C.
Колебания в пределах узкого диапазона 35-41 °C могут хорошо переноситься акклиматизированными ЗЛ; внутренняя ТТ вне этого диапазона может привести к заболеванию и смерти. По одной из оценок, ~8% смертности во всем мире может быть связано с высокими или низкими температурами окружающей среды, причем 90% смертельных случаев вызвано холодами.
Не существует единой внутренней (ядро) температуры, потому что она варьирует в зависимости от размеров тела, а также во время отдыха и при ФН. Температура артериальной крови, которая наилучшим образом соответствует инвазивному измерению внутренней ТТ, немного ниже температуры ГМ. Наиболее точный неинвазивный показатель внутренней ТТ — температура пищевода, за которой в порядке убывания следует ректальная температура, температура ЖКТ (таблетки для телеметрии) и температура полости рта.
При клинической оценке не следует полагаться на температуру среднего уха (барабанная полость и слуховой канал) или сканированную температуру височной артерии. Чаще всего рекомендуют ректальную температуру, поскольку ее легко измерить и она не зависит от условий окружающей среды.
б) Определение. К проявлениям теплового воздействия относятся красная потница, тепловой обморок и тепловые судороги. Тяжелое тепловое поражение (перегревание) представляет собой спектр от теплового истощения до теплового повреждения и теплового удара.
в) Эпидемиология. Тепловое поражение является в настоящее время причиной значительной заболеваемости и смертности в мире. Перегревание связано с множеством индивидуальных факторов, состоянием здоровья, использованием ЛП и окружающей средой (табл. 1). Перегревание, вызванное ФН, является одной из основных причин смерти молодых спортсменов, и его распространенность, похоже, растет в США.
Классический вариант перегревания, вызванного высокими температурами окружающей среды, остается проблемой, особенно для пожилых людей, не имеющих кондиционеров воздуха. Гипертермию могут вызывать отравления антихолинергическими и симпатомиметическими ЛП. Злокачественная гипертермия — редкое заболевание, встречающееся у генетически предрасположенных людей.
Быстрое и массивное сокращение скелетных мышц в результате воздействия некоторых ингаляционных анестетиков (чаще всего галотана, севофлурана, десфлурана, изофлурана или энфлурана) или деполяризующих миорелаксантов (например, сукцинилхолина) может вызвать повышение внутренней ТТ значительно >43 °C. По некоторым данным, проявления нарушения теплового равновесия при экстремальных ФН имеют аналогичную природу.
Нейролептический злокачественный синдром — идиосинкратическая гипертермическая реакция, вызванная ригидностью скелетных мышц при лечении нейролептическими ЛП (например, антипсихотическими ЛС, антидепрессантами, противорвотными ЛП). И злокачественная гипертермия, и злокачественный нейролептический синдром потенциально смертельны без своевременного распознавания и раннего вмешательства.
Перегревание также может возникать у людей из группы низкого риска, которые заранее приняли соответствующие меры предосторожности, поскольку в прошлом уже попадали в подобные ситуации. Такие случаи объясняются прежде всего обезвоживанием (оно ухудшает терморегуляцию и увеличивает гипертермию и сердечно-сосудистые реакции), однако теперь есть основания считать, что предыдущее тепловое воздействие или сопутствующее событие (например, болезнь или травма) могут сделать этих людей более восприимчивыми к тяжелым тепловым ударам.
Одна из теорий состоит в том, что острофазовые реакции, возникавшие при предыдущем тепловом повреждении или заболевании, в новой ситуации протекают более интенсивно, способствуя усилению гипертермии с неожиданным развитием тяжелого теплового удара. Другая теория состоит в том, что перенесенная инфекция способствует продукции провоспалительных цитокинов, которые деактивируют способность клеток защищаться от теплового шока.
г) Патобиология. Температура тела (ТТ) может повышаться вследствие ряда причин: при воздействии тепла окружающей среды (затруднение теплоотдачи, ФН (повышенная теплоотдача), лихорадке, вызванной системным заболеванием, использовании ЛС (злокачественный нейролептический синдром и злокачественная гипертермия).
Кроме того, у людей с лихорадкой дополнительное повышение внутренней ТТ происходит при воздействии высокой температуры окружающей среды, при ФН или вследствие и того, и другого. Температура и влажность окружающей среды, ЛС и тепловой стресс, в свою очередь, заставляют ССС обеспечивать высокий кровоток к коже, где кровь скапливается в эластичных сосудах, прежде всего сосудах конечностей. Когда кровоток перераспределяется к коже, происходящее снижение перфузии кишечника и других внутренних органов может привести к ишемии, эндотоксемии и окислительному стрессу.
Несколько общих мутаций в TLR-4 связано с гипореактивностью эндотоксина. Кроме того, чрезмерно высокие температуры тканей (тепловой шок >41 °C) могут вызвать прямое их повреждение. Величина и продолжительность теплового шока влияют на то, будут ли клетки реагировать адаптацией (приобретенная термостойкость), повреждением или смертью (апоптозом или некротическим действием). Тепловой шок, ишемия и ССВР могут привести к клеточной дисфункции, ДВС-синдрому и синдрому множественной органной дисфункции (рис. ниже). Кроме того, снижение церебрального кровотока в сочетании с ненормальным местным метаболизмом и коагулопатией может привести к нарушению функции ЦНС.
Схема последовательности событий, происходящих в ответ на тепловой удар, который вызывает синдром системной воспалительной реакции, ведущий к множественной органной дисфункции и смерти
д) Клинические проявления и диагностика. Незначительное тепловое воздействие — обычное явление, которое можно распознать по клиническим признакам. Красная потница (тепловая сыпь) возникает в результате закупорки протоков эккринных потовых желез и может осложняться вторичной стафилококковой инфекцией. Тепловой обморок вызван временной недостаточностью кровообращения в результате скопления крови в периферических венах, особенно в венах кожи и нижних конечностей. Судороги скелетных мышц чаще всего возникают во время и после интенсивных упражнений и, вероятно, связаны с обезвоживанием, потерей натрия или калия, а не с перегревом.
Тяжелая тепловая болезнь (перегревание) предусматривает тепловое истощение, тепловое повреждение и тепловой удар с некоторыми индивидуальными отклонениями в этом спектре. При появлении симптомов (например, головокружения, неустойчивой походки, атаксии, головной боли, спутанности сознания, слабости, утомляемости, тошноты, рвоты, диареи) необходимо немедленно оценить психическое состояние, внутреннюю (ректальную) температуру и другие признаки функционирования систем жизнеобеспечения.
Наиболее частыми причинами госпитализации являются нарушения, связанные с водноэлектролитным балансом, почечной недостаточностью, ИМП и тепловым ударом. Пока не доказано иное, тепловой удар должен быть первым рабочим диагнозом у любого пострадавшего от воздействия тепла и имеющего изменения психического статуса.
Тепловое истощение определяется как синдром гипертермии (температура обычно ≤40 °C) и истощения, возникающий в ходе или сразу после ФН в жару, сопровождающийся незначительной дисфункцией ЦНС (головная боль, головокружение, легкая спутанность сознания), которая быстро проходит после оказания помощи. В первую очередь имеют место сердечно-сосудистые проявления (недостаточный сердечный выброс), проявляющиеся коллапсом и часто сопровождающиеся потливостью горячей кожи, обезвоживанием
Тепловое повреждение — заболевание средней или тяжелой степени, характеризующееся признаками поражения дистальных органов (например, печени, почек, кишечника) и тканей (например, рабдомиолиз) без выраженных неврологических нарушений, необходимых для констатации теплового удара. Обычно возникает при ТТ >40 °C.
Тепловой удар — тяжелое заболевание, характеризующееся выраженными изменениями психического состояния с высокой ТТ, обычно (но не всегда) >40 °C. Однако ТТ >40 °C не означает, что у пациента обязательно имеет место тепловая травма или тепловой удар. Такая высокая внутренняя ТТ может временно наблюдаться после тяжелой нагрузки на жаре. Чтобы поставить диагноз теплового удара, необходимо учесть всю клиническую картину, включая психическое состояние и результаты лабораторных исследований.
Тепловой удар часто классифицируют на классический и связанный с ФН. Классический наблюдается в основном у больных и ослабленных людей, а тепловой удар, обусловленный ФН, развивается в основном у практически ЗЛ во время или после интенсивных упражнений (табл. 2). При тепловом ударе нервно-психические нарушения (например, выраженная спутанность сознания, дезориентация, агрессивность и судороги) развиваются рано и повсеместно, но они легко обратимы при своевременном охлаждении.
Кроме того, тепловой удар может осложняться поражением печени, рабдомиолизом, ДВС, водно-электролитным дисбалансом и почечной недостаточностью. При молниеносном тепловом ударе пациенты имеют полный спектр нарушений, связанных с ССВР.
Видео физиология терморегуляции - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
