а) Профилактика и лечение. Люди минимально акклиматизируются к холоду, поэтому профилактика зависит в первую очередь от предотвращения воздействия холода, наличия адекватной защиты и потребления энергии для поддержки метаболизма. Лечение охлаждения зависит от температуры ядра (табл. 6). Необходимо сменить мокрую одежду пациентов на сухую.
Дрожь - эффективный физиологический механизм разогрева, который не следует подавлять с помощью ЛП. Пациентам с умеренной и глубокой гипотермией требуется согревание. Оно может быть пассивным (укутывание пациента для предотвращения дальнейшей потери тепла), активным (например, инфузия подогретого изотонического раствора натрия хлорида, ингаляция увлажненного кислорода) и внешним (например, обкладывание бутылками с подогретой водой, электрические одеяла).
Медленное согревание со скоростью 0,5-1 °С/ч допустимо в большинстве случаев, за исключением пациентов с тяжелой травмой (поскольку из-за переохлаждения нарушено свертывание крови) или остановкой сердца, которым следует проводить более агрессивное согревание.
Осложнения, связанные с согреванием пациента с гипотермией, проявляются повторным снижением ТТ (за счет возврата в кровообращение холодной крови с периферии), а также «постшоком» (гипотензией, вызванной периферическим расширением сосудов).
Еще одним потенциальным осложнением согревания является фибрилляция желудочков, которую при умеренной или глубокой гипотермии лечить труднее, чем в обычной ситуации. При развитии желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков следует попытаться выполнить дефибрилляцию.
Если тахикардия или фибрилляция желудочков сохраняются после однократного разряда, следует предпринять дополнительные попытки дефибрилляции одновременно с согреванием, не дожидаясь согревания пациента до определенной целевой ТТ. Следует придерживаться стандартных подходов к реанимации. ЭКМО может быть использована при остановке сердца, вызванной рефрактерной гипотермией.
Охлаждение тела стимулирует диурез, поэтому необходимо восстановить объем плазмы для поддержания адекватной перфузии. Пациентам следует внутривенно ввести 250-1000 мл нагретого (40-42 °C) 5% раствора декстрозы в изотоническом растворе натрия хлорида.
Следует избегать использования раствора Рингер лактата, поскольку печень не может эффективно метаболизировать лактат в состоянии переохлаждения. Следует следить за уровнями калия и глюкозы. Если гипотермии сопутствуют гипогликемия, алкогольная или опиатная интоксикация, может быть показано внутривенное введение соответственно 50-100 мл 50% декстрозы (Глюкозы), тиамина (100 мг) или налоксона (1-2 мг).
Отмороженные ткани следует защищать от трения или травм, но не следует согревать до тех пор, пока не появится уверенность в способности сохранить тепло, потому что повторное охлаждение вызывает еще большее повреждение. Рекомендуется осторожное согревание в водяной ванне (38-43 °C). Ибупрофен следует использовать уже вне стационара-6 мг/кг Q12H, чтобы подавить синтез вредных Pg.
Доза может быть увеличена до максСД 2400 мг/сут, то есть 600 мг Q6H, если пациент испытывает боль. Обычная практика ухода за волдырями - выборочное опорожнение прозрачных волдырей, но с оставлением целыми геморрагических пузырей. После согревания тканей быстрое проведение тромболизиса (внутривенно или внутриартериально) ассоциировано с улучшением результатов лечения.
б) Прогноз. Хотя неинвазивная диагностическая визуализация с использованием пирофосфата технеция или МРТ часто может оценить жизнеспособность ткани, определение уровня ампутации может занять несколько недель. Поскольку вероятность преждевременного или ненужного хирургического вмешательства велика, следует проконсультироваться с хирургом, имеющим опыт лечения отморожений, чтобы оценить необходимость и сроки производства любых ампутаций.
1. Гипотермические синдромы. ФН на холодном воздухе может вызвать бронхоспазм, особенно у пациентов, страдающих БА. Сетчатое ливедо (livedo reticularis) — пятнистый сосудистый рисунок на конечностях, образующийся под воздействием холода.
Криоглобулинемия возникает, когда Ig (IgM, IgG) обратимо выпадают в осадок после охлаждения и способствуют нарушению капиллярного кровотока в гипотермических тканях. Холодовая крапивница — развитие локальной и общей эритемы и волдырей на участке кожи, подвергшемся воздействию холода. Пароксизмальная гипотермия — периодическое снижение температуры из-за гипоталамической дисфункции терморегуляции.
Феномен Рейно представляет собой интенсивное сужение сосудов с восприимчивостью к боли в конечностях, подвергшихся воздействию холода.
2. Гипотермия при травме. У пациентов с травмами непреднамеренная гипотермия (<34 °C) ассоциирована с повышенной смертностью вследствие нарушения коагуляции, периферической вазоконстрикции, угнетения дыхания и повышенного риска сердечных аритмий. Дрожь усугубляет проблемы перфузии, требуя притока крови для поддержания ускоренного метаболизма в сокращающихся мышцах.
Пациенты с травмами охлаждаются из-за потери тепла через открытые полости, воздействие окружающей среды, инфузии холодных жидкостей и ишемию, которая истощает запасы энергии в клетках. Следует измерить ТТ и предпринять соответствующие действия, отмеченные выше, для восстановления нормотермии как можно быстрее.
