а) Респираторная терапия. Всем пациентам с септическим шоком изначально необходима кислородотерапия, а многим даже ИВЛ, поскольку ОРДС является его наиболее частым осложнением. Протективная вентиляция легких (механическая вентиляция, которая сводит к минимуму повреждение легких за счет использования относительно небольшого дыхательного объема: 6-8 мл/кг расчетной МТ) снижает смертность от ОРДС.
Пациентам, находящимся на ИВЛ, необходима адекватная седация. Чрезмерная седация ухудшает гемодинамическую нестабильность, удлиняет период использования ИВЛ и увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии. Седативный эффект следует титровать с использованием шкал объективной оценки. Ежедневный перерыв в седации сокращает продолжительность ИВЛ и интенсивной терапии. На отлучение от ИВЛ часто влияют гиперволемия, развивающаяся из-за проводимой большеобъемной инфузионной терапии, и снижение внутригрудного давления.
Пациенты, на чье отлучение влияет уровень BNP, быстрее переводятся на самостоятельное дыхание и больше дней обходятся без ИВЛ, поскольку им проводят более агрессивную терапию диуретиками.
б) Кровообращение. Своевременное начало терапии является краеугольным камнем НМП. Однако при такой терапии не ставятся глобальные задачи для достижения каких-то целевых показателей центральной гемодинамики и доставки кислорода, обязательности установки ЦВК, введения инотропных ЛП или переливания крови. Стандартную терапию направляют на улучшение перфузии и доставки кислорода в ткани за счет повышения крайне низкого АД, увеличения неадекватного сердечного выброса и SaO2.
Общая цель - достичь адекватного среднего АД (>65 мм рт.ст.) и других показателей, отражающих качество перфузии, таких как диурез (>0,5 мл/кг/ч), уровень лактата в артериальной крови (<2 ммоль/л), состояние сознания и кровотока в коже. Адекватность первых шагов и текущей терапии септического шока оценивается по ScvO2 (должна быть >70%) или клиренсу лактата (не менее 10%).
Целевое значение среднего АД от 65 до 70 мм рт.ст. обычно столь же эффективно, как и 80-85 мм рт.ст., хотя у пациентов с ранее существовавшей АГ более высокий его уровень (80-85 мм рт.ст.) может снизить риск острого повреждения почек и необходимости подключения заместительной почечной терапии. При постановке катетера в ЛА результаты лечения пациентов с ОРДС такие же, как и при использовании ЦВК, поэтому пациентам, которым требуется инфузия вазопрессоров, рекомендовано измерять и проводить мониторинг ЦВД.
Пациенты, у которых ОРДС поддается лечению в течение 24-48 ч при использовании консервативной инфузионной стратегии, ИВЛ проводят менее продолжительно (по сравнению с либеральной стратегией), и их быстрее переводят из ОРИТ.
Растворы в объеме 30 мл/кг (сбалансированный кристаллоид, например, раствор Рингер лактата) следует перелить внутривенно в течение первых 3 ч. В последующем объем дополнительно увеличивают для достижения и поддержания ЦВД на уровне 8-12 мм рт.ст. и адекватной тканевой перфузии (критериями, например, являются восстановление сознания, диуреза). У взрослых в критическом состоянии сбалансированные кристаллоиды предпочтительнее натрия хлорида, поскольку их использование сопровождается более низкими показателями частоты острого повреждения почек, меньшей потребностью в заместительной почечной терапии и меньшей летальностью.
Нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что альбумин лучше, чем кристаллоидные растворы. Гидроксиэтилкрахмал гетастарч не следует применять при септическом шоке. Интенсивная терапия с применением избыточного объема жидкости связана с повышенной смертностью от септического шока, а большие значения ЦВД могут указывать на наличие гиперволемии и высокий риск развития отека легких. Вазопрессоры [например, норэпинефрин (Норадреналин) 1-50 мкг/мин; эпинефрин (Адреналин) от 1 до 30 мкг/мин] следует добавлять, если среднее АД остается <65 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Норэпинефрин, используемый в качестве вазопрессора первой линии, ненамного больше, чем допамин, снижает смертность среди пациентов с септическим шоком; однако он более отчетливо уменьшает частоту аритмий, особенно ФП. Норэпинефрин настолько же эффективен в отношении предотвращения ОПН, как и вазопрессин. Накопленные данные позволяют считать, что при септическом шоке предпочтительным вазопрессором первой линии является норэпинефрин.
Хотя дефицит вазопрессина и подавление рецепторов вазопрессина являются обычными проявлениями септического шока, применение вазопрессина в небольших дозах совместно с норэпинефрином (Норадреналином) ненамного лучше, чем инфузия только норэпинефрина (Норадреналина). Вазопрессин (до 0,03 Ед/мин) может быть добавлен с целью повышения среднего АД в случае отсутствия должной реакции на норэпинефрин, а также для уменьшения его дозы. Может ли инфузия вазопрессина быть полезной у пациентов с менее тяжелым шоком, неясно.
Инфузия ангиотензина II (с 20 нг/кг/мин, с последующей коррекцией до максД 200 нг/кг/мин) на начальном этапе может снизить потребность в норэпинефрине и улучшить оценку системы кровообращения по шкале SOFA. Однако применение этого ЛП существенно не снижает смертность. Левосимендан, который является инотропным агентом и легким сосудорасширяющим ЛС с противовоспалительными свойствами, не приносит дополнительных преимуществ пациентам с септическим шоком.
У некоторых пациентов с септическим шоком сердечный выброс существенно снижается, о чем свидетельствует низкая сатурация смешанной венозной крови, несмотря на высокое ЦВД (>12 мм рт.ст.). Это связано либо с имеющейся патологией сердца, либо с острой дисфункцией ЛЖ, обусловленной сепсисом. Для повышения сердечного выброса у таких пациентов врачи могут прибегнуть к использованию только эпинефрина (Адреналина), только норэпинефрина или комбинации норэпинефрина с добутамином. Для улучшения сократимости ЛЖ следует также рассмотреть возможность раннего применения инотропного агента (например, добутамина с 2-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 20 мкг/кг/ мин).
Однако у пациентов с септическим шоком использование комбинации норэпинефрина и добутамина, как и применение только эпинефрина (Адреналина), дают аналогичные результаты как по летальности, так и по проявлениям дисфункции органов.
Лихорадка является обычным явлением при септическом шоке, она может оказывать положительное влияние на течение процесса, но она также увеличивает потребность в кислороде. Снижение ТТ может снизить потребность в вазопрессорах, а также, возможно, и риск септической энцефалопатии. Внешнее охлаждение в течение 48 ч для поддержания внутренней ТТ между 36,5-37 °C является безопасным действием, снижающим как дозу применяемых вазопрессоров, так и 14-дневную смертность. Охлаждение для снижения ТТ до нормотермии особенно многообещающе у пациентов с фебрильным септическим шоком, которые получают большие дозы вазопрессоров или инотропных средств или у которых имеется выраженная тахикардия.
в) Переливание эритроцитов. При септическом шоке часто встречается анемия, но переливание эритроцитов может увеличить риск внутрибольничной инфекции и других осложнений, поэтому отношение к уровню НЬ как ДК для начала трансфузии остается неоднозначным. Считается, что с точки зрения ишемических событий, потребности в технологиях жизнеобеспечения или вероятности смерти пороги уровней Hb для инициации переливания 7 г/дл и 9 г/дл аналогичны, но ограничительная тактика может снизить количество переливаний с медианы в 4 ЕД до медианы в 1 ЕД. Свежезаготовленные одногруппные эритроциты не лучше стандартных эритроцитов.
г) Лекарственные препараты:
1. Антибиотики. Очаг инфекции и вызывающие септический шок микроорганизмы часто изначально неизвестны, поэтому клиницистам приходится выбирать эмпирическую схему АБТ еще до того, как станут известны результаты посева. После взятия соответствующих образцов культур в соответствии с рекомендациями специалиста по инфекционному заболеванию [8] следует в течение 1 ч ввести внутривенно АБ широкого спектра действия (с учетом иммунного и аллергического статуса), обеспечить поиск источника инфекции, в ходе которого может потребоваться радиологическое исследование (см. рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм клинической и лабораторной оценки и лечения септического шока. ГСАК — газовый состав артериальной крови; ЩФ; ACT; АД; АМК; C&S — посев крови на чувствительность; ОАК; ЦНС; СМЖ; КТ; СС — сердечно-сосудистая; ЦВД; РОГК; Ht; ЧСС; идеальная МТ; МНО; ДЯВ — давление в яремной вене; УС — уровень сознания; САД — среднее артериальное давление; РаСО2; ЧТВ — частичное тромбопластиновое время; ЧД; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом; ССВР; ТТ; УЗИ; ОСЛ — относительное содержание лейкоцитов
Неотложная эмпирическая АБТ (табл. 3) должна основываться на данных, свидетельствующих о большей частоте грамположительных бактерий, вероятной резистентности микроорганизмов и местных бактериологических особенностях. Согласно метаанализу, эффективность ингибиторов β-лактамов/β-лактамаз и карбапенемов при лечении сепсиса является одинаковой.
Использование АБ под контролем прокальцитонина снижает продолжительность приема АБ, а также 28-дневную и годовую смертность по сравнению с обычным лечением. С учетом влияния на показатели смертности и выраженности дисфункции органов применение только меропенема эквивалентно его комбинации с моксифлоксацином. Добавление в эмпирическую терапию флуконазола не улучшает исходы у тяжелобольных пациентов без нейтропении. Непрерывная инфузия р-лактамных АБ по сравнению с их периодическим болюсным введением ведет к более высоким показателям клинического излечения через 14 сут после прекращения приема АБ, лучшему достижению фармакокинетических/фармакодинамических целевых показателей и увеличению количества дней без вентиляции. Однако она не влияет на 30-дневную выживаемость.
Курс применения АБ широкого спектра действия должен быть максимально коротким. Если выявлен возбудитель (<20% пациентов с сепсисом имеют положительные посевы), схему АБТ следует быстро, в течение 3-5 сут, сократить, чтобы уменьшить появление резистентной флоры. Продолжительность приема АБ зависит от причины септического шока, но обычно она составляет 10-14 сут.
2. Глюкокортикостероиды. ГКС, вводимые перед АБ, могут уменьшить неврологические последствия бактериального (особенно пневмококкового) менингита. Хотя высокие дозы ГКС для предотвращения септического шока у пациентов с сепсисом неэффективны, комбинация 50 мг гидрокортизона внутривенно Q6H (200 мг/сут) с 50 мкг флудрокортизона (перорально через назогастральный зонд) 1 р/сут 7 дней может улучшить 90-дневную общую смертность от всех причин у пациентов с септическим шоком. Для сравнения: лечение только гидрокортизоном (200 мг в/в 1 р/сут) связано с более короткой продолжительностью шока, но оно не снижает 90-дневную общую смертность.
Текущие рекомендации по сепсису предполагают, что ГКС не должны использоваться, если инфузионная терапия и вазопрессоры могут восстановить гемодинамическую стабильность. Однако высокие дозы ГКС или комбинация гидрокортизона и флудрокортизона могут быть добавлены, если гемодинамическая стабильность не достигается другими способами. Энтузиазм по поводу ГКС-терапии должен сдерживаться риском таких осложнений, как суперинфекция, нейромиопатия, гипергликемия, подавление иммунитета и нарушение заживления ран.
д) Гипергликемия и интенсивная инсулиновая терапия. Гипергликемия и инсулинорезистентность - обычные явления при септическом шоке, но в ОРИТ интенсивная инсулинотерапия для контроля гипергликемии не приносит пользы пациентам из-за значительно более высокого риска развития гипогликемии и, возможно, повышенной смертности. Агрессивная инсулинотерапия для лечения гипергликемии, которая часто сопровождает лечение ГКС, не лучше обычного контроля глюкозы.
е) Почечная дисфункция и диализ. Острое повреждение почек - важное осложнение септического шока из-за влияния на развитие связанных с ним заболеваний, смертность и увеличение расходов на лечение (рис. 2). У пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек проведение гемодиализа 6 р/нед не лучше обычного программного гемодиализа, а интенсивная заместительная почечная терапия у пациентов с сепсисом не лучше обычной терапии у больных без сепсиса. У гемодинамически нестабильных пациентов с септическим шоком непрерывная заместительная почечная терапия может быть предпочтительнее интермиттирующего гемодиализа.
Сроки начала заместительной почечной терапии у тяжелобольных остаются неопределенными. Два исследования не выявили различий в смертности, но еще одно показало более низкую летальность при раннем начале заместительной почечной терапии.
Низкие дозы допамина (Дофамина) (от 2 до 4 мкг/кг/мин) не уменьшают потребность в почечной поддержке, не улучшают исходы и не рекомендуются. Лактат-ацидоз - частое осложнение септического шока, однако введение при лактат-ацидозе натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) не улучшает гемодинамику или реакцию на вазопрессоры.
ж) Прочие методы лечения. Профилактика ТГВ низкомолекулярным гепарином может быть лучше применения низких доз нефракционированного гепарина, поскольку снижает риск легочной эмболии у тяжелобольных. Низкомолекулярный гепарин рекомендуется пациентам, у которых нет видимого кровотечения, коагулопатии или противопоказаний к гепарину (см. рис. 2). Профилактика стрессовых язв ИПП или антагонистами Н2-рецепторов снижает риск ЖКК.
Энтеральное питание, как правило, более безопасно и более эффективно, чем полное парентеральное, но парентеральное питание иногда требуется пациентам с абдоминальным сепсисом, хирургическим вмешательством или травмой. Первоначальное трофическое (минимальное энтеральное) питание, обеспечивающее ~25% нормальной потребности в калориях, сопоставимо с полным энтеральным питанием, проводимым после того, как состояние пациента с септическим шоком стабилизируется. Использование седативных ЛС, миорелаксантов и ГКС должно быть сведено к минимуму, поскольку они могут усугубить септическую энцефалопатию и полинейропатию или септическую миопатию. Пациенты с нейтропенией могут получить пользу от применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
Риск внутрибольничной инфекции снижается за счет АБ узкого спектра действия, раннего прекращения вентиляции и периодической замены катетеров.
з) Прогноз. Выживаемость и качество жизни после выписки из ЛПУ больных, перенесших септический шок, остаются более низкими, чем ожидалось, по крайней мере в течение последних 10 лет. Например, 28-дневная смертность от септического шока колеблется 25% даже в академических центрах, где раннее начало соответствующего лечения, особенно АБ, является обычным делом. Смерть в первые 72 ч обычно происходит из-за рефрактерного септического шока, несмотря на использование все более совершенных методов интенсивной терапии. Смерть в более позднем периоде (после 3-го дня) обычно обусловлена СПОН, нозокомиальной инфекцией или и тем, и другим.
Количество органов с нарушенными функциями является маркером плохого прогноза, особенно при отсутствии улучшения, не говоря о прогрессировании дисфункции. Другими факторами, указывающими на вероятность плохого прогноза, являются задержка начала адекватного лечения АБТ, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания, повышенный уровень лактата в артериальной крови и потребность в высоких дозах вазопрессоров. Пациенты, у которых во время септического шока проявилось острое повреждение почек, также имеют значительно более низкую долгосрочную выживаемость, чем пациенты без него.
Растущее число выживших после септического шока подчеркивает важность долгосрочных остаточных состояний, таких как депрессия, когнитивная дисфункция и ПТСР. У выживших после септического шока риск повторной госпитализации в течение 6 мес составляет 35%, что выше, чем у пациентов, выписанных после острого ИМ, СН или ХОБЛ.
Качество жизни лиц, переживших септический шок, часто ухудшается. Например, люди, пережившие септический шок, сопровождавшийся ОРДС, могут иметь нервно-мышечную слабость и одышку при ФН или другие стойкие дисфункции органов. К сожалению, сравнительное исследование более интенсивного подхода к лечению таких больных после выписки из стационара в сравнении с обычной МП не выявило разницы в качестве жизни, связанной с ментальным статусом.
