Эпидемиология и патобиология хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Клинические проявления. Когда у пациентов с ХОБЛ развивается ОДН, обычно при сборе анамнеза они описывают усиление одышки и увеличение количества мокроты. ОДН может проявляться изменением психического статуса, аритмией и другими нарушениями со стороны ССС. Если у пациентов с ХОБЛ наблюдаются выраженные неспецифические клинические изменения, следует рассматривать вероятность развития ОДН.
б) Диагностика. Диагноз может быть подтвержден путем определения газового состава артериальной крови, который указывает на альвеолярную гиповентиляцию с повышенным РаСО2 и ацидемическим pH. Показатель pH помогает определить, является ли гиповентиляция частично/исключительно острой.
При остром респираторном ацидозе без почечной компенсации pH снижается на 0,08 на каждые 10 мм рт.ст. повышения РаСО2. Для сравнения: при хроническом респираторном ацидозе с нормальной почечной компенсацией pH снижается только на 0,03 на каждые 10 мм рт.ст. повышения РаСО2.
в) Лечение:
1. Общий уход. Как только у пациента с ХОБЛ подтверждается развитие ОДН, необходимо сосредоточить внимание на выявлении провоцирующих событий (табл. 4), включая повышенное сопротивление ДП, вызванное бронхоспазмом/повышенной секрецией, частыми ОРВИ ВДП; ателектаз, пневмонию, отек легких; сниженный нейрореспираторный драйв вследствие избыточной седации; снижение мышечной силы, что часто вызывает электролитные нарушения, включая гипофосфатемию и гипомагниемию; снижение растяжимости грудной стенки, возможно, вызванное переломом ребер, плевральным выпотом, кишечной непроходимостью/асцитом; повышенную метаболическую потребность в кислороде, которая может быть вызвана системной инфекцией.
Некоторые из этих нарушений могут повреждать механизм кашля и ухудшать выведение секрета из ДП.
2. Инфекция. Наиболее частым специфическим провоцирующим событием является инфекция ДП, особенно острый бронхит. Роль, которую играют вирусы, Mycoplasma pneumoniae, микроорганизмы, вызывающие хроническую колонизацию НДП, такие как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, а также другие острые патогены, определить сложно.
Обострения ХОБЛ обычно возникают в результате присоединения новых инфекций, а не повторной активизации имеющейся микрофлоры. АБ умеренно сокращают продолжительность обострения без значительного увеличения частоты осложнений, вызванных токсичностью ЛП, по сравнению с плацебо; влияние АБ на последующее появление резистентных микроорганизмов неизвестно.
Стандартной практикой является использование АБ для лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, сопровождающимся развитием ОДН, при наличии данных, подтверждающих острый трахеобронхит. Пневмония выявляется в 10-20% случаев при развитии ОДН у пациентов с ХОБЛ. У них в отличие от ЗЛ возбудителями внебольничной пневмонии с большей вероятностью могут оказаться грамотрицательные кишечные бактерии/Legionella, и с большей вероятностью это будут возбудители, устойчивые к АБ.
3. Другие провоцирующие причины. К другим частым причинам, провоцирующим ОДН, относятся СН и прогрессирование основного заболевания (ХОБЛ), часто вызванное нарушением режима лекарственной терапии. Следует учитывать вероятность развития ТЭЛА, особенно при отсутствии другой причины ОДН.
4. Механическая вентиляция. Решение о применении ИВЛ у пациентов с ХОБЛ и ОДН должно приниматься на основании клинических данных и не быть продиктовано какими-либо конкретными показателями газового состава артериальной крови. В целом если пациент доступен контакту и может участвовать в лечении, в ИВЛ часто нет необходимости.
Если ИВЛ требуется, необходимо решить, использовать ли НИВЛ с положительным давлением (без эндотрахеальной интубации)/ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Ряд клинических исследований показал, что НИВЛ с положительным давлением является более предпочтительной у пациентов с ХОБЛ и может снизить смертность в случае применения у соответствующих пациентов без таких клинических особенностей, которые могут привести к развитию осложнений: значимые нарушения ментального статуса, артериальная гипотензия и неспособность переносить плотно прилегающую лицевую маску, которая требуется для проведения НИВЛ.
Первоначальное (пробное) подключение при НИВЛ с положительным давлением требует тщательного наблюдения. Если у пациента нарастает ацидоз (pH<7,25), наблюдается нарушение психического состояния и снижается оксигенация, то показана эндотрахеальная интубация.
У большинства пациентов улучшение показателей pH и РаСO2 в период от 30 мин до 2 ч предвещает успех. Большинство пациентов с ОДН, вызванной обострением ХОБЛ, нуждаются в лечении в ОРИТ, где имеется соответствующий медперсонал и возможность обеспечить проведение респираторной поддержки.
г) Прогноз. ОДН у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ сопровождается внутрибольничной летальностью 6-20%. Тяжесть основного и провоцирующего заболевания является важной детерминантой госпитальной выживаемости. Больничная летальность выше, если ДН сопровождается уровнем pH <7,25/пациенту требуется инвазивная ИВЛ. Тем не менее pH, РаСО2 и другие клинические характеристики ненадежны для прогнозирования шансов конкретного пациента на дожитие до выписки из стационара.
Видео применение кислорода при заболеваниях легких (кислородотерапия), к.м.н., В.А. Штабницкий, 2020 год
