а) Начало механической вентиляции (ИВЛ). Клиническое решение о начале ИВЛ осуществляется в несколько этапов (табл. 1). Несмотря на пользу таких рекомендаций, каждый пациент должен оцениваться с учетом конкретных факторов, наличие которых может привести к изменению алгоритма действий или потребовать использования иных подходов.
б) ИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). У пациентов с ОРДС развивается некардиогенный отек легких со снижением функциональной остаточной емкости легких и уровнем смертности, который обычно >25%.
Несмотря на возможность проведения эффективной терапии основного заболевания, приведшего к развитию ОРДС (например, АБ при пневмонии), не существует эффективной терапии, напрямую оказывающей влияние на диффузное альвеолярное повреждение.
Этим пациентам требуется проведение ИВЛ в качестве жизнеобеспечивающей терапии для улучшения оксигенации и снижения кислородной цены дыхания до тех пор, пока их легкие не восстановятся от воздействия первичного повреждающего фактора, которое привело к повреждению альвеол.
Основная терапевтическая цель заключается в поддержании адекватного газообмена при одновременной минимизации дополнительного повреждения легких используемой вентиляционной стратегией и/или самостоятельным дыханием. Подходы к проведению респираторной поддержки, используемые для достижения этой цели, называются протективной вентиляцией/стратегией защиты легких.
1. Стратегия протективной вентиляции легких. Легкие пациента с ОРДС на КТ характеризуются неоднородными участками уплотнения легочной ткани, которые состоят из безвоздушных ателектазированных/консолидированных областей.
Тяжелые отечные легкие похожи на губку; у большинства пациентов выявляются зависимые зоны легких, которые представляют собой консолидированную/ателектазированную/заполненную жидкостью легочную ткань; независимые (часто небольшие) зоны выглядят обычно; и промежуточные зоны, в которых имеются коллабированные участки легочной ткани.
При кратковременном использовании высоких уровней давления в ДП (маневр раскрытия альвеол) последние могут быть раскрыты и стать похожими на независимые зоны. Газообмен часто можно улучшить применением больших дыхательных объемов, но за счет регионального перераздувания альвеол, которые не были затронуты патологическим процессом, такая тактика лечения может привести к более тяжелому повреждению легких и ухудшению результатов лечения.
Вентилятор-индуцированное повреждение легких можно свести к минимуму с помощью стратегий, позволяющих избежать/уменыпить локальное перерастяжение легких за счет использования малых дыхательных объемов.
Например, использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг расчетной МТ) снижает смертность на 22% (в абсолютных значениях — с 40 до 31%) по сравнению с дыхательным объемом 12 мл/кг расчетной МТ, несмотря на то что больший подаваемый объем обеспечивает более высокие значения РаО2 (рис. ниже).
Стратегия искусственной вентиляции легких для пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, предложенная ARDS Network (ARDS Network — рабочая группа специалистов по изучению острого респираторного дистресс-синдрома). При использовании стратегии малого дыхательного объема следует учитывать несколько условий. 1. Дыхательный объем основан на расчетной массе тела, а не на фактической; расчетная масса тела, как правило, на 20% ниже фактической. 2. Протокол требует снижения дыхательного объема <6 мл/кг массы тела, если давление плато (Pplat) >30 см вод.ст., и допускает небольшое увеличение дыхательного объема, если пациент сильно возбужден/наблюдается суммирование вдохов, пока Рplat, остается на уровне <30 см вод.ст. 3. Поскольку уровни артериального углекислого газа будут расти, значения pH будут уменьшаться; ацидоз лечится все более агрессивными методами в зависимости от артериального уровня pH. 4. В протоколе нет конкретных положений для пациента с тугоподвижной грудной стенкой, что в данном контексте относится к грудной клетке и животу; у таких пациентов кажется разумным позволить Рplat увеличить >30 см вод.ст., даже если это не предусмотрено протоколом; в таких случаях предел Рplat может быть изменен на основе анализа абдоминального давления, которое можно оценить путем измерения давления в мочевом пузыре
Применение протективной стратегии также может быть полезным для пациентов с интубацией трахеи и инициированным проведением ИВЛ по причинам, отличным от ОРДС (например, пациенты в ОРИТ, перенесшие обширную абдоминальную операцию, пациенты со смертью ГМ, легкие которых могут быть переданы для трансплантации). Следует рассмотреть возможность применения стратегии защиты легких с ограничением дыхательного объема у пациентов с высоким риском развития ОРДС.
2. Положительное давление конца выдоха. ПДКВ традиционно используется для улучшения оксигенации при одновременном снижении FiO2. В контексте нынешней парадигмы стремления минимизировать ятрогенные осложнения механической вентиляции легких ПДКВ представляет собой прием, который может снизить вероятность развития негативных последствий ИВЛ малыми объемами, путем рекрутирования альвеол и сохранения их открытыми.
Ключевой вопрос заключается в том, как установить оптимальный уровень ПДКВ у конкретного пациента и как определить, является ли данный подход к рекрутированию структурных единиц легкого и сохранению их открытыми менее вредным, чем сохранение их выключенными из вентиляции. Одним из способов оценки того, насколько задействованы определенные участки легкого в вентиляции, является КТ ГК, но этот метод не подходит для рутинной практики. Изменение оксигенации в ответ на применение ПДКВ является косвенным и несовершенным способом оценки рекрутабельности легких.
Данные в отношении преимуществ более высоких уровней ПДКВ (~13 см вод.ст.) по сравнению с более низкими (~8 см вод.ст.) неубедительны, и уровень ПДКВ часто подбирают индивидуально с помощью таблицы ПДКВ/FiO2 (см. рис. выше).
Применение высоких уровней ПДКВ, как предполагают, ассоциировано со снижением смертности у пациентов с ОРДС при PaO2/FiO2 <200 мм рт. ст., при более высоких значениях PaO2/FiO2 такой связи не прослеживается. ПДКВ, устанавливаемое путем оценки Pes, которое измеряется с помощью введенного в пищевод баллона, для сохранения положительного значения PL в конце выдоха, может значительно повысить уровень РО2 и податливость легких по сравнению с лечением, проводимым по стандартному протоколу.
Недавнее исследование у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС показало, что стратегия, использующая маневр рекрутирования альвеол и титрование ПДКВ до относительно высоких уровней, увеличивает смертность по сравнению со стратегией с использованием более низкого ПДКВ.
3. Движущее давление (ΔР). Оптимальный подход к выбору правильной стратегии защиты легких неизвестен, но недавний метаанализ индивидуальных данных пациентов показал, что у пациентов с ОРДС движущее давление (ΔР = Рplat - ПДКВ) позволяло точнее прогнозировать летальный исход, чем дыхательный объем, ПДКВ и Рplat. Причина в том, что ДР равно дыхательному объему, деленному на растяжимость системы дыхания (CRS), поскольку CRS = дыхательный объем/(Рplat - ПДКВ).
Таким образом, ДР — это дыхательный объем, нормализованный к объему легких, доступному для вентиляции, поскольку растяжимость системы дыхания является приемлемым суррогатом объема легких.
4. Дополнительные подходы к вентиляции у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Хотя в работе 2010 г. и в последующем небольшом метаанализе было показано, что применение мышечного релаксанта цисатракурия безилата снижает смертность при умеренно тяжелом ОРДС, недавнее исследование этот факт не подтвердило.
Учитывая, что более современное исследование по своему объему более чем в два раза превышало все предыдущие и использовало контрольную группу пациентов с менее выраженной седацией (что больше соответствует современной практике), рутинное использование миорелаксантов у пациентов с умеренно тяжелым ОРДС не рекомендуется.
Использование положения на животе у пациентов с ОРДС может улучшить оксигенацию по сравнению с положением лежа на спине, позволяя более равномерно распределять внутриплевральное давление и вентиляцию, тем самым уменьшая вызванное вентилятором повреждение легких и снижая FiO2. Использование положения лежа на животе снижает смертность на 15% у пациентов с PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст.. Ключевым фактором для применения такого приема является надлежащая подготовка медперсонала.
в) ИВЛ при обструктивном заболевании дыхательных путей. Основным физиологическим отклонением у пациентов с обструктивными заболеваниями ДП (например, ХОБЛ, БА) является повышение сопротивления ДП с ограничением экспираторного потока; одновременно у пациентов может наблюдаться увеличение минутного объема вентиляции. Эти факторы приводят к динамической гиперинфляции, которая вызывает многочисленные осложнения.
Таким образом, основные цели респираторной поддержки пациентов с обструктивными заболеваниями ДП — минимизация ауто-ПДКВ, отдых дыхательных мышц, поддержание адекватного газообмена и снижение кислородной цены дыхания при одновременной минимизации ятрогенных осложнений механической вентиляции. Применение этих стратегий дает время для диагностики и лечения первичной причины обострения. Когда пациенту проводится вспомогательная ИВЛ, применение внешнего ПДКВ, соответствующее внутреннему ПДКВ пациента, является весьма важным фактором уменьшения работы дыхания.
1. Неинвазивная вентиляция. Для пациентов с ОДН, возникшей в результате обострения ХОБЛ, которым требуется ИВЛ, предпочтительным подходом является применение НИВЛ, если пациент гемодинамически стабилен и не нуждается в интубации для защиты ДП. Важно выбрать удобную маску и настроить пациента, т.к. у некоторых могут возникнуть трудности с ее использованием. Эта стратегия может применяться с несколькими режимами вентиляции, включая поддержку давлением и ПДКВ. Настройки вентиляции регулируются с целью улучшения газообмена и обеспечения комфорта пациента.
Некоторым пациентам с ХОБЛ требуются интубация и вентиляция из-за остановки сердца/дыхания, возбуждения, увеличения количества мокроты, усугубления ДН и других сопутствующих тяжелых заболеваний.
2. Интубация и вентиляция. Основная цель после интубации пациентов с обструкцией ДП — минимизировать пагубные последствия чрезмерной динамической гиперинфляции. Самый эффективный способ — уменьшить минутный объем ИВЛ, даже если этот подход приводит к увеличению РаСО2 — стратегия, известная как допустимая гиперкапния (или контролируемая гиповентиляция). Разумное применение седативных ЛП может снизить выработку углекислого газа и улучшить синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ, хотя отказ от седации может сократить продолжительность ИВЛ и госпитализации.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании миорелаксантов у пациентов, страдающих БА и получающих ГКС, поскольку их применение может привести к длительной мышечной слабости, задержке экстубации и более медленному восстановлению после перевода из ОРИТ.
Увеличение времени выдоха за счет использования более высокого пикового потока вдоха может быть в некоторой степени полезным, но оно менее эффективно, чем уменьшение минутного объема вентиляции. Какой уровень РаСО2 (и pH) следует поддерживать, точно неизвестно, но уровень pH >7,20 представляется оптимальным, если у пациента нет сопутствующих проблем (например, аритмии, прогрессирования ПЖ СН), хотя в некоторых клинических исследованиях были отмечены и более низкие значения.
У пациентов с ХОБЛ на самостоятельном дыхании добавление внешнего (установленного) ПДКВ на уровне чуть меньше необходимого для полного преодоления ауто-ПДКВ может не увеличивать Pplat и снижать инспираторные усилия, которые пациенту необходимо приложить для инициации инспираторного потока. Эта стратегия, по-видимому, не столь эффективна у пациентов с астматическим статусом, у которых она может вызывать повышение Рplat, поскольку ограничение потока выдоха не является основным механизмом обструкции.
