Прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - кратко с точки зрения терапии
Отключение от ИВЛ и экстубация должны происходить как можно быстрее, чтобы минимизировать их ятрогенные последствия. Однако преимущества раннего отключения должны быть соотнесены с пагубными последствиями в случае ухудшения состояния пациента и необходимости срочной повторной интубации.
Среди пациентов, которым выполняют реинтубацию (~15%), высока летальность, которая в определенной степени связана как раз с неудачной попыткой экстубации.
Важно, чтобы клиницист начал планировать возможное отключение от ИВЛ сразу после ее начала. Ключевой аспект этого подхода предусматривает агрессивное воздействие на факторы, определяющие развитие у пациента зависимости от аппарата ИВЛ. Главной причиной задержки экстубации является отсутствие систематического скрининга готовности пациента к экстубации.
Это может быть выполнено с помощью рутинного проведения теста на самостоятельное дыхание при условии соответствия состояния пациента ряду критериев (рис. ниже).
Алгоритм диагностики готовности пациента к прекращению искусственной вентиляции легких и экстубации. P/F — коэффициент PaO2/FiO2
Большинство пациентов (60-75%) могут быть успешно экстубированы с первой попытки. Несколько исследований продемонстрировали, что протоколы, реализуемые средним медперсоналом, улучшили качество обслуживания и привели к значительной экономии средств, хотя содержание протоколов было разным.
Стратегия, сочетающая спонтанное пробуждение при прекращении подачи седативных ЛП с проведением теста на самостоятельное дыхание, улучшает исходы после экстубации, сокращает продолжительность пребывания в ОРИТ и снижает смертность примерно на треть.
Кроме новых осложнений/персистирования первичного заболевания, тремя факторами, которые препятствуют отлучению и продлевают продолжительность ИВЛ, являются: 1) дисфункция дыхательных мышц во время отлучения, что отчасти может быть вызвано процессом вентиляции; 2) сердечно-сосудистые факторы и волемический статус, которые могут привести к отеку легких, вызванному отлучением, в виде диастолической дисфункции/ишемии; 3) неврологические факторы, включая остаточный седативный эффект/неспособность обеспечить проходимость ДП.
Глобальный подход к отлучению предполагает, что скрининг должен проводиться с использованием относительно простых критериев стабильности состояния (например, у пациента наблюдается разрешение основного процесса). Кроме того, гемодинамика должна быть устойчивой/поддерживаться минимальными дозами вазопрессоров, а возможность удовлетворения потребности в кислороде после экстубации может быть обеспечена с помощью лицевой маски.
Если пациент соответствует этим общим критериям, рекомендуется провести тест на самостоятельное дыхание (рис. выше); если пациент проходит испытание, его можно экстубировать. Постепенное отлучение не требуется; вместо этого следует ежедневно оценивать пациента на предмет готовности к отключению от ИВЛ. Если он не готов, между тестами следует использовать удобный, не утомляющий режим ИВЛ.
Кислородотерапия через носовую канюлю с высоким потоком снижает риск повторной интубации в течение 72 ч по сравнению с традиционной оксигенотерапией у пациентов с низким риском повторной интубации и не уступает НИВЛ у пациентов с высоким риском.
Несмотря на неоднократные попытки, у небольшой группы пациентов (10-15%) может сохраняться зависимость от аппарата ИВЛ даже после попыток отлучения в течение недели. В отношении этих пациентов может быть важным общий подход, включающий активизацию, питание и терапию, внимание к психологическим факторам, возможен перевод в респираторные центры, специализирующиеся на отлучении от ИВЛ.
Возможно, может помочь тренировка дыхательной мускулатуры, но в пользу такого подхода имеются только слабые доказательства. Перспективными оказались простые трахеостомические маски, при которых пациенты без посторонней помощи дышали через трахеостому различные периоды времени до повторного подключения к аппарату ИВЛ.
