а) Эпидемиология. Хламидийная инфекция — наиболее распространенная в США бактериальная ИППП. В 2017 г. CDC зарегистрировали >1,7 млн случаев заболевания. Количество зарегистрированных случаев увеличивается с каждым годом. Это в большей степени может отражать результаты усилий по расширению скрининговых исследований на хламидиоз, чем истинный рост бремени заболевания.
Отсутствуют достоверные данные об увеличении охвата скрининговыми исследованиями, и нельзя исключить фактический рост числа случаев заболеваний хламидийными инфекциями. Принимая во внимание заниженные данные отчетности и недостаточный охват скрининговыми исследованиями, эксперты CDC рассчитали, что в США ежегодно возникает 2,8 млн новых случаев заболевания хламидийными инфекциями.
Высокие показатели распространенности хламидий ассоциируются с молодым возрастом (сексуально активные подростки и люди молодого возраста), принадлежностью к отдельным группам этнических меньшинств (в особенности к афроамериканской группе) и наличием новых или многочисленных половых партнеров. Распространенность хламидиоза выше среди женщин, чем среди мужчин.
Неизвестно, обусловлено ли это более высоким уровнем скринингового охвата среди женщин либо более высокой предрасположенностью женщин к инфицированию или персистированию инфекции. Наиболее высокие показатели распространенности хламидиоза отмечаются в юго-восточных регионах США.
Расчетный показатель совокупных затрат, связанных с заболеваниями хламидийной этиологии в США, превышает 2,4 млрд долларов ежегодно. В глобальном масштабе, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 131 млн новых случаев хламидиоза. Помимо отрицательного влияния на репродуктивное здоровье женщин, хламидии существенно влияют на пренатальные и перинатальные исходы, а также способствуют распространению ВИЧ.
б) Клинические проявления:
1. Уретрит. С. trachomatis — наиболее частая причина негонококкового уретрита у мужчин. На долю этого возбудителя приходится 20-50% всех случаев уретрита. Хотя у большинства мужчин с хламидийным уретритом симптомы отсутствуют, результаты исследований, проведенных в ЛПУ с высоким уровнем распространенности (в частности, в клиниках по лечению ИППП), показали, что у 40-60% пациентов с уретритом хламидийной этиологии симптомы присутствуют.
К наиболее частым симптомам относят дискомфортные ощущения в мочеиспускательном канале (жжение или боль) при мочеиспускании и выделения из уретры. При осмотре можно наблюдать прозрачные или мутные и слизистые (редко гнойные) выделения из уретры. Выделения могут быть незначительными или умеренными (рис. ниже).
Клинические проявления инфекции половых органов, вызванной Chlamydia trachomatis. А. Мутное отделяемое из мочеиспускательного канала при уретрите. В. Орашивание по Граму нативного мазка из уретры с признаками негонококкового уретрита: две и более полиморфноядерных клеток в поле зрения с увеличением объектива ЮООх под масляной иммерсией и отсутствие внутриклеточных грамотрицательных диплококков. C. Гнойное отделяемое из эндоцервикального канала, или слизисто-гнойный цервицит
Отделяемое иногда появляется только после выдавливания содержимого уретры от основания до головки полового члена во время массажа. Это следует учитывать у мужчин, предъявляющих жалобы на наличие уретральных симптомов с отсутствием отделяемого из уретры при первичном осмотре.
В большинстве случаев хламидийной инфекции при окрашивании по Граму нативного мазка из уретры выявляют более пяти полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении объектива 1000х под масляной иммерсией (рис. выше). Хламидийные микроорганизмы не визуализируются при окрашивании по Граму.
У 20% мужчин с хламидийным уретритом при окрашивании по Граму выявляют менее пяти полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения под масляной иммерсией. Это свидетельствует о том, что в некоторых случаях хламидийных уретритов может развиваться минимально выраженный воспалительный процесс. Воспаление уретры может быть подтверждено при положительном результате исследования мочи на лейкоцитарную эстеразу в нецентрифугированной утренней моче.
Уретрит, вызванный С. trachomatis, также развивается у женщин. Симптомы могут отсутствовать или присутствовать в виде острого уретрального синдрома, для которого характерны дизурия, частое мочеиспускание или пиурия. Этот острый уретральный синдром имитирует ИМП, при этом хламидиоз следует исключить у женщин с пиурией и отсутствием нитритов в моче или отрицательным результатом бактериологического посева, в особенности у сексуально активных подростков и людей молодого возраста.
Многие схемы лечения ИМП при хламидиозе неэффективны. Может наблюдаться скудное отделяемое из уретры. Исследование ОМТ необходимо проводить у женщин с подозрением на уретрит хламидийной этиологии для выявления других признаков хламидийной инфекции (например, цервицита).
2. Эпидидимит. У 1% инфицированных мужчин хламидийная инфекция может распространяться от мочеиспускательного канала до придатка яичка. Симптомы чаще односторонние, включают боль в области яичка, эритему и отечность мошонки. При обследовании определяются отечность и болезненность придатка яичка при пальпации; сопутствующие симптомы могут включать болезненность в области яичка, выделения из уретры или гидроцеле.
У мужчин в возрасте <35 лет С. trachomatis считается основной причиной эпидидимита. У мужчин старше 35 лет наиболее частая причина эпидидимита — осложненная ИМП, обусловленная уропатогенными микроорганизмами, в особенности у пациентов с заболеваниями предстательной железы. До 15% случаев эпидидимита осложняются развитием хронической боли идиопатического характера, которая поддается лечению АБ. Другие осложнения включают снижение фертильности и абсцесс яичка (редко).
3. Цервицит. С. trachomatis — наиболее частая причина развития цервицита. На долю этого патогена приходится до 50% всех зарегистрированных случаев цервицита. У большинства женщин цервицит хламидийной этиологии протекает бессимптомно. Если симптомы присутствуют, то носят слабовыраженный, неспецифический для хламидийной инфекции характер. Основные проявления: вагинальные выделения, вагинальные кровотечения в межменструальный период, дизурия и болезненные ощущения во время полового акта (диспареуния).
У 13% женщин с бессимптомной хламидийной инфекцией шейки матки при обследовании ОМТ выявляют слизисто-гнойный цервицит (рис. выше). Для него характерно гнойное или мутное эндоцервикальное отделяемое, обнаруживаемое в просвете эндоцервикального канала или на кончике эндоцервикального тампона. С такой же частотой могут выявляться эндоцервикальные кровотечения, легко возникающие при введении тампона в отверстие цервикального канала. Неспецифические проявления могут включать вагинальные выделения и отечность эктопии шейки матки (участка темно-красного цвета, состоящего из клеток цилиндрического эпителия, в области наружного зева шейки матки).
В вагинальном мазке часто выявляют >5-10 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении объектива 400х.
4. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Хламидийная инфекция может распространяться от шейки матки в эндометрий (вызывая эндометрит), фаллопиевы трубы (вызывая сальпингит) и БП (вызывая перитонит или перигепатит). Эти инфекции верхних отделов половых путей называют общим термином ВЗОМТ. Показатели доли цервикальных хламидийных инфекций, прогрессирующих во ВЗОМТ, существенно различаются, но варьируют в диапазоне 10-35%. Большинство случаев ВЗОМТ носят субклинический или бессимптомный характер.
Симптомы ВЗОМТ включают боль в области малого таза или внизу живота (в особенности во время менструаций или в первые 2 нед менструального цикла) и тошноту. Реже наблюдается лихорадка. Данные, полученные при обследовании: болезненность шейки матки при смещении и болезненность матки или придатков при пальпации. Хотя большинство случаев ВЗОМТ хламидийной этиологии обусловлены естественным прогрессирующим течением инфекции, они могут развиваться в послеродовый период или после прерывания беременности. Отдаленные последствия ВЗОМТ: бесплодие, внематочная беременность или хроническая боль в области малого таза.
5. Осложнения во время беременности. Генитальная хламидийная инфекция во время беременности может стать причиной нежелательных исходов беременности: преждевременных родов, низкой МТР, невынашивания и замершей беременности.
6. Реактивный артрит. Хламидийная инфекция может осложняться развитием реактивного артрита, который характеризуется классической триадой: триггерная инфекция (например, хламидийная), конъюнктивит и артрит. Отмечается преобладание случаев реактивного артрита, вызванного хламидийной инфекцией, среди мужчин. Согласно расчетным данным, эта патология развивается у ~1% мужчин с симптомами хламидийного уретрита.
7. Проктит. Проктит, вызываемый не ассоциированными с венерической лимфогранулемой штаммами С. trachomatis, верифицированными методом OmpA-генотипирования, протекает бессимптомно. Пациенты с острым клинически манифестным проктитом могут предъявлять жалобы на боль в области прямой кишки или ректальное кровотечение, тенезмы, зуд, выделения из прямой кишки или диарею. При ректороманоскопии или сигмоидоскопии могут выявляться рыхлая слизистая оболочка и слизистые или гнойные выделения.
При окраске по Граму ректальных мазков выявляют множественные полиморфноядерные лейкоциты в поле зрения под масляной иммерсией.
6. Конъюнктивит. В редких случаях у подростков или взрослых пациентов с генитальной хламидийной инфекцией может развиваться острый фолликулярный конъюнктивит. Предположительный путь заражения — аутоинокуляция инфицированными выделениями из половых органов. Типичная клиническая картина включает подострый или инфекционный процесс, характеризующийся односторонним покраснением конъюнктивы, слизистых или слизисто-гнойными выделениями из глаза, ощущением инородного тела в глазу, околоушной лимфаденопатией.
7. Инфекции ротоглотки. С. trachomatis выявляется в мазках из ротоглотки сексуально активных пациентов; в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. С. trachomatis может распространяться из области ротоглотки в половые пути, что дает основание для лечения хламидийной орофарингеальной инфекции. Среди большей части популяции распространенность орофарингеальной хламидийной инфекции низкая, а клиническая значимость выявления С. trachomatis в ротоглотке остается неясной, проведение рутинного скрининга на выявление хламидийной инфекции ротоглотки не рекомендуется.
8. Конъюнктивит с включениями и пневмония у новорожденных. Поскольку распространенность хламидиоза среди беременных подростков и взрослых молодого возраста может быть высокой (>5%), уровень заболеваемости, связанный с перинатальным инфицированием хламидиями, значителен. У новорожденных, инфицированных С. trachomatis во время прохождения через родовые пути, может развиваться конъюнктивит с включениями (~20-40%) или пневмония (10-20%).
Выявленные в конъюнктивальных соскобах новорожденных цитоплазматические тельца включения с хламидиями идентичны таковым, выявленным в генитальных соскобах взрослых с генитальным хламидиозом. Конъюнктивит с включениями развивается через 5-12 сут после рождения (возможно развитие через 4-6 нед после рождения). Клинические проявления включают инъекцию склер и утолщение конъюнктивы, наличие прозрачных или слизисто-гнойных выделений из глаз, а также отечность век.
Пневмония хламидийной этиологии у новорожденных развивается подостро в 1-3 мес. К характерным клиническим признакам относят повторяющийся кашель «стаккато» и отсутствие лихорадки. Другие клинические признаки могут включать тахипноэ, хрипы при аускультации легких, отделяемое из носовых ходов и эозинофилию в ОАК. На РОГК могут выявляться двусторонние диффузные инфильтраты.
9. Венерическая лимфогранулема. Венерическая лимфогранулема — заболевание, передающееся половым путем и вызываемое инвазивными OmpA-типированными сероварами венерической лимфогранулемы С. trachomatis. В отличие от инфекций, вызываемых штаммами невенерической лимфогранулемы, венерическая лимфогранулема считается наиболее инвазивной системной инфекцией, которая поражает лимфоидную ткань (вызывая развитие лимфаденита) и может сопровождаться образованием язв. Венерическая лимфогранулема считается эндемичным заболеванием в странах Африки, Индии, Юго-Восточной Азии, Южной Америки и странах Карибского бассейна.
В прежние годы в США венерическая лимфогранулема выявлялась редко. В последние годы в экономически развитых странах наблюдается сдвиг в эпидемиологии и клинических проявлениях венерической лимфогранулемы. При этом венерическая лимфогранулема в странах Европы и Северной Америки стала основной причиной развития проктита и проктоколита у мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами.
В классическом варианте клинические проявления венерической лимфогранулемы на ранней стадии заболевания отличаются от симптомов на поздних стадиях инфекционного процесса. На ранней стадии (3-30 сут после инфицирования) генитальной формы венерической лимфогранулемы первичный кожный очаг или очаги могут развиваться на слизистых оболочках половых органов в виде папул, язв или герпетиформных очагов. Очаги не вызывают субъективных ощущений и остаются незамеченными, хотя могут сопровождаться эрозиями. Заживление очагов происходит быстро и без образования рубцовой ткани.
Ранняя стадия генитальной формы венерической лимфогранулемы может также клинически проявляться в виде неспецифического воспалительного синдрома (например, в форме уретрита или цервицита), сходного с инфекциями, вызванными штаммами невенерической лимфогранулемы. Генитальная форма венерической лимфогранулемы может прогрессировать с развитием через 2-4 нед пахового синдрома. Он характеризуется образованием болезненной эритематозной паховой лимфаденопатии (бубонов) и системными проявлениями, включая лихорадку, головную боль, артралгии, миалгии и лейкоцитоз.
Бубоны развиваются унилатерально; в ~1/3 случаев наблюдается их спонтанное вскрытие с выходом гноя, которое может осложниться появлением свищей или свищевых ходов; невскрытые формы склонны к заживлению. На поздних стадиях фиброзные изменения половых путей могут стать причиной развития осложнений: бесплодия, слоновости половых органов, стриктур, свищей и склероза ПЖК.
Венерическая лимфогранулема может также клинически проявляться в виде аногенитального синдрома с инвазивным проктитом. Симптомы включают лихорадку, тенезмы, анальный зуд и ректальные выделения, которые могут быть слизистого или слизисто-гнойного либо кровянистого характера. У ~20-30% пациентов симптомы отсутствуют. Определяется рыхлая слизистая оболочка прямой кишки с множественными поверхностными изъязвлениями; при исследовании биопсийного материала в подслизистом слое могут выявляться гранулемы и криптогенные абсцессы.
Указанные клинические и гистопатологические изменения напоминают таковые при болезни Крона. Поздние осложнения включают образование стриктур прямой кишки, анальных свищей и лимфорроидов (перианальных разрастаний лимфатической ткани).
10. Естественная динамика заболевания. Естественное течение генитальной формы инфекции, вызываемой С. trachomatis, в полной мере не изучено. Исходы нелеченого генитального хламидиоза включают спонтанное разрешение (то есть иммуноопосредованную эрадикацию возбудителя) и персистирующее течение инфекции. Последний вариант протекает в субклинической форме или прогрессирует с развитием клинической симптоматики (например, в форме уретрита или цистита), без осложнений или с развитием осложнений (например, ВЗОМТ).
На основании ограниченных данных, полученных у пациентов с первоначально выявленной хламидийной инфекцией в ходе скринингового тестирования, которые повторно обратились в клинику через несколько недель или месяцев с целью лечения и были повторно обследованы на хламидии, можно утверждать, что 10-40% случаев инфекции разрешаются самостоятельно до начала лечения. У некоторых пациентов с персистирующей инфекцией возникают клинические проявления до момента возвращения в клинику с целью лечения, включая незначительную долю женщин (до 4%), у которых развиваются симптомы ВЗОМТ. Другие данные свидетельствуют, что до 50% случаев генитальной хламидийной инфекции у женщин разрешаются спустя 1 год, однако в незначительном проценте случаев (<10%) инфекция может персистировать в течение нескольких лет.
Получены данные, что самостоятельное излечение от хламидийной инфекции до начала лечения может способствовать снижению краткосрочного риска реинфекции. Более глубокое понимание особенностей естественного течения хламидиоза может оказать влияние на рекомендации в отношении скрининга и лечения заболевания.
в) Диагностика. Инфекции, вызываемые С. trachomatis, трудно диагностировать клинически, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, и даже если симптомы присутствуют, они носят неспецифический характер. Точный диагноз базируется на выявлении патогенного микроорганизма. Методы лабораторной диагностики подтверждают клинически установленный диагноз у пациентов с клиническими проявлениями и выявляют инфекцию у лиц без клинической симптоматики (скрининг). Эксперты CDC рекомендуют ежегодное проведение скрининга на выявление хламидийной инфекции у сексуально активных женщин в возрасте ≤25 лет, а также у женщин более старшего возраста с факторами риска (в частности, с часто меняющимися или многочисленными половыми партнерами).
Результаты отдельных исследований показали, что проведение скрининговых исследований на хламидиоз способствует снижению уровня заболеваемости ВЗОМТ. Данные популяционных наблюдений, проведенных в США, Великобритании и городах Британской Колумбии (Канада) в течение последних 10 лет, продемонстрировали устойчивое снижение уровня заболеваемости ВЗОМТ у женщин. У мужчин проведение хламидийных скринингов с всеобщим охватом не рекомендуется. Избирательное исследование на хламидиоз целесообразно проводить в учреждениях с высоким уровнем заболеваемости (например, в специализированных клиниках по лечению ИППП, исправительных учреждениях), у мужчин из групп высокого риска или у мужчин с клиническими проявлениями.
Эталонный стандарт обнаружения С. trachomatis — выделение патогенного микроорганизма в клеточной культуре. Важна разработка некультуральных диагностических методик, поскольку культуральный метод технически сложен, экономически затратен и не всегда доступен. Ранние некультуральные методы диагностики включают ИФА, прямую РИФ и метод гибридизации нуклеиновых кислот. Указанные методики менее затратные и менее сложные в техническом отношении, чем культуральные, но обладают более низкой чувствительностью (нижний предел обнаружения — ≥103 элементарных телец).
Они обеспечивают выявление меньшего числа случаев инфекции. Указанные лабораторные тесты были вытеснены методиками МАНК, которые считаются рекомендованными тестами для выявления хламидий. Для МАНК характерна максимальная чувствительность (обнаружение незначительного количества элементарных телец). МАНК могут проводиться с использованием генитальных мазков и образцов, собранных неинвазивным способом (произвольно собранная моча и самостоятельно выполненные вагинальные и ректальные мазки) с сопоставимой точностью результатов. Рекомендованные экспертами CDC образцы биологического материала для проведения скрининговых исследований методами МАНК включают произвольно собранную мочу у мужчин и вагинальные мазки у женщин.
Методики МАНК не одобрены к применению FDA при использовании таких образцов биологического материала, как ректальные, ротоглоточные или конъюнктивальные мазки; но ряд лабораторий провели валидацию методик с целью соответствия требованиям поправок, направленных на повышение качества анализов в клинических лабораториях (CLIA).
Роль серологических методов в диагностике инфекций, обусловленных С. trachomatis, ограничена двумя показаниями к применению: 1) при синдроме пневмонии новорожденных, диагноз которого подтверждается при титре АТл класса IgM к С. trachomatis >1:32 в микро-РИФ; 2) при венерической лимфогранулеме, диагноз которой подтверждается при титре АТл 1:64 в РСК или титре 1:256 в микро-РИФ в соответствующем клиническом контексте. Микро-РИФ обладает более высокой специфичностью, чем РСК. Диагноз венерической лимфогранулемы может быть установлен более достоверно при наличии типа гена венерической гранулемы OmpA в ДНК С. trachomatis, выделенной из инфицированного материала.
Внимание! В РФ категорически не рекомендовано использование прямой РИФ, ИФА для обнаружения АТл к С. trachomatis, микроскопического и морфологического метода для диагностики хламидийной инфекции, метода выделения С. trachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия. При необходимости исключения ВЗОМТ и осложненного течения хламидийной инфекции проводится УЗИ ОМТ*.
P.S. * КР РФ «Хламидийная инфекция». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Одобрены МЗ РФ, 2020.
