В 1986 г. идентифицирован новый хламидийный патоген, вызывающий развитие острых инфекций ДП, который классифицировали как хламидийный штамм TWAR. Первоначально его посчитали новым штаммом С. psittaci, однако позже патоген был классифицирован как С. pneumoniae.
Пневмония и инфекции ВДП (бронхит, фарингит, ларингит и синусит) — наиболее частые заболевания, вызываемые С. pneumoniae. С. pneumoniae может провоцировать обострения хронического бронхита и БА. С. pneumoniae может быть фактором развития атеросклероза, хотя результаты крупных клинических исследованиях по оценке эффективности лечения инфекций, вызванных С. pnemoniae, не подтвердили эффективность противохламидийной терапии в предупреждении развития нежелательных сердечно-сосудистых событий.
Отдельные заболевания ЦНС (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз) ассоциируются с инфекцией С. pneumoniae, но причинно-следственная связь не установлена.
а) Эпидемиология. Большая часть взрослого населения в США и других экономически развитых странах серопозитивны в отношении С. pneumoniae; в некоторых популяциях показатель достигает 80%. Сероконверсия часто происходит в детском или подростковом возрасте и может иметь субклиническое течение.
Результаты исследований, в которых использовали культуральный метод диагностики или метод ПЦР, свидетельствуют, что инфекция часто выявляется у детей младше 5 лет. Согласно статистическим данным CDC, в США ежегодно регистрируют 300 тыс. случаев инфекций, обусловленных С. pneumoniae.
С. pneumoniae вызывает развитие атипичной пневмонии; расчетный показатель заболеваемости — 1:1000 населения; результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о 4-годичном цикле подъема заболеваемости пневмонией.
До 10% случаев внебольничных пневмоний обусловлены патогеном С. pneumoniae, нередко наблюдается коинфекция другими респираторными патогенами, такими как Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Предполагается, что заражение патогенным микроорганизмом происходит воздушно-капельным путем при контакте с больными людьми и бессимптомными носителями.
Этот путь передачи способствует распространению инфекции среди членов семей и приводит к эпидемическим вспышкам в закрытых популяциях, в частности среди лиц, находящихся в военных казармах, домах престарелых и школах.
б) Клинические проявления. В большинстве случаев инфекции, вызванные С. pneumoniae, наблюдаются у детей; при этом отмечаются минимально выраженные клинические проявления или отсутствие симптомов. Более отчетливые клинические проявления наблюдаются у взрослых, в особенности среди пациентов пожилого возраста, у которых отмечены наиболее высокие уровни заболеваемости пневмонией, вызванной С. pneumoniae.
С. pneumoniae вызывает атипичную пневмонию легкой или умеренной степени тяжести. Инкубационный период составляет несколько недель; начало болезни постепенное. Развивается непродуктивный кашель, которому часто предшествуют или сопутствуют заложенность носа, боль в горле и охриплость голоса. У половины пациентов может отмечаться головная боль. Реже наблюдаются лихорадка и одышка. При физикальном обследовании часто выслушиваются локальные крепитирующие хрипы или сухие жужжащие хрипы в легких.
На РОГК обнаруживают признаки пневмонита в виде единичного субсегментарного нижнедолевого инфильтрата. Количество лейкоцитов в норме. С. pneumoniae может проявляться в виде изолированного бронхита, синусита, ларингита или неэкссудативного фарингита. Клиническое течение указанных инфекций ВДП может продолжаться в течение нескольких недель.
1. Связь с атеросклерозом. С. pneumoniae может быть причиной атеросклероза или способствует развитию атеросклероза и ССЗ. Результаты сероэпидемиологических исследований подтвердили более высокую распространенность АТл к С. pneumoniae у пациентов с атеросклерозом, хотя серологические методы диагностики, а также критерии серопозитивности, используемые в указанных исследованиях, были различны.
Также патоген С. pneumoniae был выявлен в атеросклеротических бляшках методами бактериологического посева, иммуногистохимического окрашивания и ПЦР. Данные последнего метаанализа показали, что наличие IgA к С. pneumoniae, высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген и IL-6 могут быть предикторами ассоциированного с С. pneumoniae атеросклеротического сердечно-сосудистого риска. Результаты исследований на животных продемонстрировали, что инфекции, обусловленные С. pneumoniae, могут инициировать или усиливать прогрессирование атеросклероза.
В немногочисленных исследованиях на животных показано, что применение АБ может предупредить развитие атеросклероза. Но результаты крупномасштабных рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности лечения не подтвердили гипотезу о том, что лечение С. pneumoniae предупреждает развитие сердечно-сосудистых событий или сердечно-сосудистую смертность. Некоторые из этих исследований отличались с точки зрения состава популяций, применения макролидов и продолжительности лечения. В настоящее время применение АБ для профилактики сердечно-сосудистых событий атеросклеротического генеза не рекомендуется.
2. Связь с бронхиальной астмой. В эпидемиологических и клинических исследованиях подтверждена связь инфекции, обусловленной С. pneumoniae, с БА — как с развитием обострений, так и с более тяжелым хроническим течением БА. Инфекция, вызванная С. pneumoniae, способствует развитию воспаления и гиперреактивности ДП.
Результаты отдельных рандомизированных клинических исследований продемонстрировали улучшение течения БА (со стороны выраженности симптомов, воспалительных маркеров или пиковой скорости выдоха) после АБТ в отношении предполагаемой или подтвержденной инфекции, вызванной С. pneumoniae, в особенности в период обострений. Однако сложно определить, в какой мере наблюдаемое улучшение обусловлено иммуномодулирующими эффектами АБ в сравнении с их АБ-действием.
Хотя значение АБТ по поводу инфекции, обусловленной С. pneumoniae, у пациентов с БА остается противоречивым, терапия по поводу инфекции С. pneumoniae рекомендована пациентам с обострениями БА и клиническими признаками инфекции.
3. Связь с хроническими неврологическими заболеваниями. Роль инфекции С. pneumoniae в патогенезе рассеянного склероза и болезни Альцгеймера подтверждена результатами некоторых исследований, продемонстрировавших выявление возбудителя с более высокой частотой в пораженной нервной ткани. Однако полученные до настоящего времени результаты исследований носят противоречивый характер, а причинно-следственная связь между инфекцией С. pneumoniae и рассеянным склерозом или болезнью Альцгеймера не установлена.
в) Диагностика. Диагностика инфекции, вызванной С. pneumoniae, выполняется серологическими методами или методом прямого выделения возбудителя в образцах, полученных из ДП, в клеточной культуре или другими некультуральными методами. Серологическая диагностика относится к методам, наиболее часто используемым в клинической практике, при этом метод микро-РИФ рассматривается в качестве эталонного стандарта серодиагностики.
Диагноз острой инфекции подтверждается 4-кратным повышением уровня IgG в парных сыворотках или отдельными высокими титрами IgM (>1:16) или IgG (>1:512). Применение серологического метода ограничено его специфичностью, воспроизводимостью и клинической корреляцией. С. pneumoniae может быть выделена в клеточной культуре, но культуральный метод технически сложен и затратен по времени. Метод выявления АГн с помощью флюоресцентных моноклональных АТл обладает более низкой чувствительностью, чем культуральный метод, а также технически сложен в выполнении.
ПЦР-метод выявления С. pneumoniae обладает более высокой чувствительностью в сравнении с культуральным методом, при этом методика ПЦР в реальном времени имеет очевидные преимущества в сравнении со стандартной методикой ПЦР. Несмотря на сохраняющиеся вопросы, связанные со стандартизацией ПЦР-методов выявления С. pneumoniae, ПЦР-диагностика считается перспективным направлением и в будущем будет признана диагностической методикой выбора.
Рекомендовано проведение ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы, ОАМ, биохимического анализа крови (для выявления общеорганных нарушений при различных инфекционных процессах). Проводятся выявление хламидийных включений и элементарных тел при проведении микробиологической диагностики, КТ ГК, УЗИ для контроля за течением плеврита, пульсоксиметрия, плевральная пункция и исследование плевральной жидкости*.
P.S. * КР «Пневмония, вызванная хламидиями у детей и взрослых». Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»). Одобрены МЗ РФ, 2019.
г) Лечение. С. pneumoniae чувствительна к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Результаты клинических исследований по оценке эффективности лечения, в ходе которых использовали бактериологический метод, продемонстрировали, что отдельные режимы применения макролидов и фторхинолонов обеспечивают эрадикацию патогена С. pneumoniae у ~70-85% пациентов с диагнозом пневмонии. Клинический ответ на терапию может быть замедленным; некоторым пациентам требуются повторные курсы лечения.
Рекомендованная продолжительность лечения для большинства терапевтических схем - 10-14 сут, за исключением более коротких курсов, эффективных при применении азитромицина (внутрь в дозе 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг в течение последующих 4 дней; до 1,5 г - 5 сут). При хронических формах инфекции, вызванной С. pneumoniae, могут потребоваться еще более продолжительные курсы лечения (6 нед); в этих случаях рекомендовано применение макролидов. Защитный иммунитет после перенесенной инфекции, обусловленной С. pneumoniae, может не сформироваться: часто наблюдается реинфекция.
