а) Лечение. Несмотря на количество и разнообразие методов лабораторной диагностики инфекции, вызванной М. pneumoniae, большинство случаев приходится диагностировать на амбулаторном уровне, при этом проведение АБТ носит эмпирический характер и основано на клиническом распознавании формы болезни.
АБТ не является необходимой при микоплазменной инфекции ВДП, при этом микоплазменная этиология данной формы болезни часто не диагностируется. Пневмония, вызванная микоплазмой, является саморазрешающимся заболеванием, которое в большинстве случае не представляет угрозы для жизни.
Вместе с тем лечение эффективными АБ может сократить продолжительность заболевания и путем уменьшения выраженности кашля и числа микроорганизмов на единицу объема мокроты снизить вероятность инфицирования контактных лиц. Поскольку микоплазменная пневмония выявляется в виде спорадических случаев, большинство исследований по оценке эффективности АБТ было посвящено не воздействию на данный отдельно взятый возбудитель, а в большей степени на лечение внебольничных пневмоний различной этиологии, среди которых на долю микоплазмы приходится непостоянный процентный показатель.
Ретроспективный анализ конкретных случаев в дальнейшем обеспечивает эффективность этиотропной терапии.
Как можно было бы ожидать с учетом отсутствия клеточной стенки, все виды микоплазм, включая М. pneumoniae, не подвержены воздействию β-лактамных АБ, таких как пенициллины и цефалоспорины. Аминогликозиды демонстрируют активность в условиях in vitro, однако оценка их эффективности в условиях in vivo не проводилась. Основными ЛП для лечения инфекций ДП, обусловленных М. pneumoniae, являются макролиды и тетрациклины.
Применение любого из этих классов ЛП существенно сокращает продолжительность заболевания. Нормализация рентгенологической картины может занять >1 нед, даже при проведении надлежащей терапии (см. рис. ниже), и патогенный микроорганизм может продолжать выделяться с мокротой в течение нескольких недель после завершения полного курса клинически эффективного лечения.
Основные клинические и лабораторные признаки микоплазменной пневмонии
Это может быть обусловлено тем фактом, что, хотя М. pneumoniae вызывает ОРЗ в качестве внутриклеточного паразита, патоген обладает способностью существовать также во внеклеточной среде, таким образом затрудняя эрадикацию возбудителя в условиях in vivo, в отличие от клеточных культур. Воздействие терапии на внелегочные проявления неизвестно. Патоген М. hominis нечувствителен к действию эритромицина.
С учетом нежелательных явлений при применении эритромицина и тетрациклина актуальной становится противомикоплазменная эффективность других препаратов. Доксициклин переносится несколько лучше, чем тетрациклин, и может назначаться два раза в сутки вместо трех. В условиях in vitro эффективность доксициклина сопоставима с эффективностью тетрациклина в отношении М. pneumoniae.
Несколько других классов АБ проявляют высокую активность в условиях in vitro и in vivo в отношении М. pneumoniae и иных видов Mycoplasma, включая фторхинолоны, макролиды широкого спектра действия (азитромицин, кларитромицин), а также представителей класса макролидов-линкомицина-стрептограминов-кетолидов (MLSK). Отсутствуют надежные данные относительно длительности терапии, необходимой для минимизации риска носительства и рецидива заболевания при применении этих ЛП.
Макролиды в условиях in vitro проявляют более высокую активность, чем тетрациклины. Фторхинолоны демонстрируют адекватную активность при лечении этих инфекций. Они более активны, чем тетрациклины, при этом в >100 раз менее активны, чем макролиды. Стрептограмины также менее активны, чем макролиды, однако более активны, чем тетрациклины. Существует значительный разброс стоимости применения указанных ЛП в США, даже дженериков. Азитромицин в 5-7 раз дороже, чем эритромицин или доксициклин, левофлоксацин в 12 раз дороже, чем эритромицин, и в 20 раз дороже, чем доксициклин.
В последнее десятилетие увеличилось число публикаций (первоначально в Азии с последующим распространением на другие регионы, включая США), описывающих снижение чувствительности изолятов М. pneumoniae к действию макролидов. К 2012 г. в одном из исследований, проведенном в Китае, сообщалось об устойчивости 95% к макролидам. В США уровень резистентности к 2015 г. возрос до 13%. С учетом всех изложенных фактов рекомендованные схемы терапии включают применение доксициклина: 100 мг внутрь Q12H у детей старшего возраста и взрослых, или азитромицина: 500 мг внутрь 1 р/сут в день 1, далее 250 мг внутрь 1 р/сут.
Детям младшего возраста следует назначать азитромицин: 10-12 мг/кг/сут в день 1, далее 5 мг/кг/сут. С учетом продолжительного периода полувыведения прием азитромицина в течение 10 дней считается достаточным курсом лечения. Недавно ААР санкционировала применение доксициклина коротким курсом у детей в возрасте <8 лет, возводя доксициклин в ранг приемлемой альтернативной терапии у детей младшего возраста.
Обычная продолжительность лечения доксициклином составляет 14 дней; более короткие курсы могут привести к рецидиву инфекции. Опубликованы данные о том, что добавление ГКС (в частности, преднизолона: 1 мг/кг 2 р/сут 3 дня с последующим снижением дозы в течение 1 нед) сопровождается сокращением продолжительности симптомного периода у детей с тяжелыми или рефрактерными формами инфекций, в особенности в случаях повышения сывороточного уровня ЛДГ >300 МЕ/л.
б) Профилактика. Вспышки ОРЗ, обусловленных М. pneumoniae, среди армейских призывников пробудили интерес к производству вакцины, обеспечивающей ИПр. Полученные вакцины стимулировали реакции со стороны специфических АТл, однако иммунологическая защита достигалась у <50% реципиентов вакцины. Живые вакцины с использованием аттенуированных штаммов микоплазм дикого типа и температурно-чувствительных мутантных штаммов микоплазмы не подтвердили их более высокую эффективность.
В одном из исследований у добровольцев, вакцинированных, но не продемонстрировавших появление АТл, наблюдалось более тяжелое течение заболевания при инфицировании штаммом микоплазмы дикого типа, чем у непривитых пациентов.
Несмотря на то что бактерия М. pneumoniae является, по всей видимости, основным этиологическим фактором развития синдрома атипичной пневмонии в закрытых популяциях, энтузиазм в отношении создания вакцины против этого заболевания иссяк. Новые технологии, включающие ДНК-иммунизацию с использованием библиотеки экспрессии, подтвердили свою успешность в исследованиях на животных с нечеловеческими штаммами микоплазм, эти методы могут вдохнуть новую жизнь в разработку вакцины против М. pneumoniae.
- Вторичная профилактика. АБ-ХПр у членов семей больных микоплазменной инфекцией уменьшала выраженность клинических проявлений, однако не предотвращала сероконверсию. В одном из исследований было показано, что ХПр азитромицином (500 мг внутрь 1 раз, далее 250 мг/сут внутрь в дни 2-5) достоверно снижала уровень повторных атак инфекции М. pneumoniae в учреждениях социального ухода долгосрочного пребывания.
