Микоплазменные микроорганизмы класса Mollicutes повсеместно распространены как патогены и колонизирующие агенты в мире растений, животных и насекомых. Микоплазмы — это самые мелкие из известных в настоящее время свободноживущих форм микроорганизмов, при этом из-за избирательных требований к условиям роста они с трудом поддаются культивированию на питательных средах.
Присутствие нескольких видов Mycoplasma в качестве комменсалов в организме животных и на слизистых оболочках полости рта и гениталий человека часто становится причиной контаминации клеточных культур. Такая контаминация приводит к ложному заключению о том, что микоплазмы являются возбудителями многих заболеваний человека — как банальных, так и угрожающих жизни.
Среди всех заболеваний человека с подтвержденной микоплазменной этиологией наиболее клинически значимым, безусловно, является пневмония, вызываемая Mycoplasma pneumoniae. На долю этой инфекции приходится значительная часть случаев, которые ранее классифицировались как атипичная пневмония — неспецифический термин, применимый для очаговой пневмонии, при лечении которой, как правило, неэффективны β-лактамные АБ и возбудители которой с трудом культивируются на питательных средах или определяются окрашиванием по Граму.
Термин «атипичная пневмония» продолжают использовать, несмотря на возросшие возможности идентификации специфических этиологических агентов, таких как вирусы, Legionella и Chlamydophila.
а) Этиология. Микоплазмы представляют собой короткие палочки (10 х 200 нм), не имеющие клеточной стенки и ограниченные стеринсодержащей мембраной; соответственно, микроорганизмы нечувствительны к воздействию АБ, угнетающих синтез клеточной стенки, таких как β-лактамные АБ. В культуре ткани микоплазмы ведут себя как внутриклеточные паразиты; однако в условиях in vivo инфекционные агенты локализуются преимущественно экстрацеллюлярно и поражают эпителиальные клетки и их органеллы, такие как реснички.
Прикрепление к эпителию ДП происходит с помощью концевых белков-адге-зинов, локализованных в специализированных апикальных органеллах.
б) Эпидемиология. Инфекция, обусловленная М. pneumoniae, передается от человека к человеку при кашле через аэрозоль, образующийся в ДП. По всей видимости, требуется относительно тесная связь с больным человеком. Как правило, в семью инфекцию приносят дети младшего возраста; в некоторых исследованиях большинство инфицированных взрослых являлись родителями детей младшего возраста.
В отличие от большинства ОРВИ, клинические симптомы которых развиваются через 1-3 дня после инфицирования, инкубационный период микоплазмоза составляет 2-3 нед. Соответственно, тщательно собранный анамнез с данными об интервале в несколько недель между случаями заболевания в семье может иметь большое значение для определения микоплазменной этиологии заболевания. Микроорганизм может выделяться культуральным способом из слизистого отделяемого инфицированных пациентов в течение нескольких недель или месяцев после клинически эффективного лечения.
Большинство случаев микоплазменных ОРЗ являются единичными или регистрируются в виде семейных вспышек. Однако в закрытых популяциях, таких как армейские рекрутские лагеря и школы-интернаты, микоплазмы могут быть причиной развития мини-эпидемий и 25-75% всех случаев пневмонии. Результаты эпидемиологических исследований, основанных на данных серодиагностики, подтверждают высокий уровень заболеваемости микоплазменными ОРЗ по всему миру.
Согласно полученным данным, в США ежегодно регистрируют >1:1000 случай инфекции, обусловленной Mycoplasma pneumonia, или >2 млн случаев в год. Показатели частоты выявляемости непневмонических форм микоплазменных ОРЗ могут быть в 10-20 раз выше. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди людей в возрасте 5-20 лет, однако инфекция, вызванная М. pneumoniae, может выявляться в любом возрасте и быть причиной развития особенно тяжелых заболеваний у новорожденных.
В отличие от ОРВИ, пик заболеваемости которых приходится на зимние месяцы в странах с умеренным климатом, данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что пик инфекционных вспышек, вызванных М. pneumoniae, приходится на осенние месяцы. Однако в большинстве эпидемиологических наблюдений отмечается незначительное сезонное преобладание при регистрации спорадических случаев.
Несмотря на это, в некоторых странах описаны повторяющиеся четырехгодичные эпидемические циклы. Существует возрастная зависимость развития инфекций либо ВДП, либо НДП, обусловленных М. pneumoniae.
У детей в возрасте <3 лет развивается преимущественно инфекция ВДП, тогда как у пациентов в возрасте 5-20 лет чаще выявляются бронхит и пневмония. У пожилых лиц преобладают случаи пневмонии.
в) Патофизиология. Вследствие низкой летальности при большинстве форм микоплазменной инфекции патологоанатомический материал человека ограничен. Инокуляция возбудителя на культуру клеток ткани трахеи животных сопровождается повреждением ресничек и слущиванием поверхностного эпителия. Последний из эффектов обусловливает развитие сухого кашля при микоплазменном ОРЗ.
Непосредственную роль в респираторной патогенности данного микроорганизма, по всей видимости, играют несколько характеристик М. pneumoniae. К первой из них можно отнести аффинность М. pneumoniae к эпителиальным клеткам ДП. Прикрепление происходит между концевой органеллой на одном конце нитевидного микроорганизма и сиалированным гликопротеином (I-FI), располагающимся на поверхности как дыхательного эпителия, так и эритроцита, действующего в качестве рецептора.
М. pneumoniae прикрепляется к клеткам реснитчатого эпителия в области оснований ресничек и производит большую часть своих физиологических и цитолитических изменений, находясь во внеклеточной среде.
Выделяемая М. pneumoniae перекись водорода (свойство, присущее только микоплазме человека) может быть причиной некоторого клеточного повреждения в условиях in vivo, как это видно на примере гемолиза, наблюдающегося при росте на чашках с кровяным агаром. Микоплазменная инфекция активирует Т- и В-лимфоциты и индуцирует множество провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и хемокинов, которые могут играть роль в воспалительно-опосредованной клеточной деструкции.
М. pneumoniae также выделяет токсин внебольничного РДС (CARDS), который связывает белок сурфактанта и нарушает процесс рибозилирования АДФ. В процессе инфицирования образуются высокие концентрации токсина CARDS; инокуляция этого токсина в экспериментальной модели на животном индуцирует множество патологических эффектов инфекции, обусловленной М. pneumoniae, включая вакуолизацию, реснитчатый стаз и изменения воспалительного характера.
Штамм-специфическое формирование биопленок, возможно, обеспечивает защиту микроорганизма от иммунных клеток организма-хозяина и уменьшает проникновение АБ.
В течение заболевания, обусловленного М. pneumoniae, у некоторых пациентов в организме образуются холодовые агглютинины. Эти олигоклональные IgM перекрестно реагируют с АГн I, одним из АГн группы крови, общим почти для всех зрелых эритроцитов. Высокие титры холодовых АТл могут вызывать гемолиз (предположительно, вследствие комплемент-активированной, Кумбс-положительной деструкции эритроцитов) и приводить к развитию ряда осложнений, описанных ниже в разделе «Клинические проявления».
Как и другие IgM-АТл, микоплазма-индуцированные холодовые агглютинины развиваются на ранней стадии заболевания (7-10 дней) и часто присутствуют в крови на момент обращения пациента за МП. Максимальные титры этих агглютининов отмечаются через 2-3 нед от начала заболевания и сохраняются в течение 2-3 мес (рис. 1).
Рисунок 1. Основные клинические и лабораторные признаки микоплазменной пневмонии
В настоящее время предложено несколько теорий в отношении триггерных факторов образования холодовых агглютининов при микоплазменной пневмонии. Согласно одной из них микроорганизм изменяет структуру АГн I таким образом, что он приобретает свойства АГн организма пациента. Перекись водорода, синтезируемая М. pneumoniae, может быть фактором подобных структурных изменений. В одном из исследований указано, что АГн I в сиалированном состоянии может выполнять функции рецептора М. pneumoniae, а также что холодовые агглютинины ориентированы на модифицированный рецептор.
Данные, полученные в других исследованиях, указывают, что холодовые агглютинины самостоятельно ориентируются на микоплазменные подструктуры и перекрестно реагируют с АГн I (измененным или первичным) на поверхности эритроцита. С учетом их назначения эти АТл могут либо участвовать в процессах цитолиза и усугублять течение инфекции, либо вмешиваться в процессы межклеточного распространения инфекции путем блокирования или нарушения функции клеточного рецептора микоплазмы.
Высокие титры холодовых агглютининов также приводят к гемолизу — предположительно, вследствие активации комплемент-опосредованной деструкции эритроцитов. Хотя клинически значимый гемолиз развивается редко, субклинические формы эритроцитарной деструкции наблюдаются часто.
СКА, серповидные гемоглобинопатии и гипогаммаглобулинемия являются предрасполагающими факторами более тяжелого течения заболевания и высокой летальности. Соответственно, некоторые из имеющихся данных о патогенезе заболевания могут изменяться под воздействием патофизиологических механизмов, присущих указанным фоновым заболеваниям. Летальные исходы наблюдались у пациентов с диффузной пневмонией, ОРДС, ТЭО и ДВС.
В нелетальных случаях с выполненной биопсией ткани легких установлено, что воспалительный процесс охватывал преимущественно трахею, бронхиолы и перибронхиальные ткани. Просвет ДП был заполнен гнойным экссудатом с обильным содержанием полиморфноядерных лейкоцитов. В эндотелии стенок бронхов и бронхиол были выявлены метапластические клетки; сами стенки были инфильтрированы моноцитарными элементами — в большей степени плазматическими клетками. Наблюдались расширение перибронхиальной перегородки и гиперплазия пневмоцитов II типа.
г) Клинические проявления. Несоответствие очень высоких показателей заболеваемости микоплазменными ОРЗ, выявленных в ходе эпидемиологических исследований в крупных популяциях, и низкой частоты диагностики отдельных спорадических случаев свидетельствует о том, что специфическая, лабораторно подтвержденная диагностика этой нозологии редко выполняется в стандартной клинической практике. Это может быть обусловлено четырьмя причинами. Во-первых, микоплазменная пневмония, как правило, разрешается самостоятельно и редко приводит к летальному исходу.
Данный факт ослабляет стремление установить этиологический фактор инфекции. Во-вторых, микоплазмы относительно прихотливы и медленно растут на питательных средах; соответственно, результаты бактериологического посева, если их вообще получают, часто приходят после выздоровления пациента. В-третьих, М. pneumoniae отвечает на эмпирическую АБТ, рекомендованную к применению при внебольничной пневмонии. Наконец, сведения об эпидемиологии и клинических проявлениях инфекции ограниченны — таким образом, диагноз микоплазменной инфекции часто не рассматривается вне классической возрастной группы.
1. Респираторные инфекции. Большинство ОРЗ, обусловленных М. pneumoniae, поражает только ВДП. После 2-3 нед инкубационного периода отмечается постепенное начало заболевания, проявляющееся лихорадкой, недомоганием, головной болью и кашлем (см. рис. 1). Кашель является клиническим маркером инфекции, вызванной М. pneumoniae. Частота и тяжесть кашля возрастают в первые 1-2 дня; кашель может приобретать изнуряющий характер. Постепенное начало развития симптомов отличается от часто наблюдаемого острого начала клинических проявлений при ОРВИ, вызванной вирусом гриппа или аденовирусом.
У 5-10% пациентов, в зависимости от возраста, инфекция прогрессирует с развитием трахеобронхита или пневмонии. В данных случаях сохраняется первичная симптоматика, а кашель становится более тяжелым. Обычно наблюдается непродуктивный характер кашля, однако может выделяться мокрота белого цвета или, в ряде случаев, с прожилками крови. При окрашивании мокроты по Граму выявляются воспалительные клетки при отсутствии каких-либо преобладающих видов бактерий (часть определения атипичной пневмонии). При сохраняющемся кашле может возникнуть боль в ГК (в парастернальной области) вследствие мышечного перенапряжения, однако истинная плевритическая боль обычно не наблюдается.
Лихорадка обычно держится на уровне 38,5-39,0 °C и может сочетаться с ознобом. В отличие от пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, пневмония, обусловленная М. pneumoniae, редко сопровождается потрясающим ознобом. В сравнении с гриппом, который также может клинически проявляться как синдром атипичной пневмонии, такие симптомы, как миалгия и жалобы со стороны ЖКТ, в частности тошнота и рвота, как правило, не наблюдаются. Диарея, часто наблюдаемая при аденовирусной инфекции или инфекции, обусловленной Legionella pneumonia, при микоплазменной инфекции наблюдается редко.
К сожалению, какие-либо клинические признаки или симптомы не позволяют произвести точную ДД инфекции, обусловленной М. pneumoniae, и других внебольничных пневмоний.
При физикальном осмотре пациент не производит впечатления тяжелобольного. Фактически данное заболевание легло в основу термина «ходячая пневмония». Могут наблюдаться инъецированность и гиперемия слизистой оболочки глотки, обычно без выраженной шейной лимфаденопатии, наблюдаемой при фарингите, вызванном стрептококками группы А. М. pneumoniae не является частой причиной развития изолированного фарингита в детской или взрослой популяциях. Много говорилось по поводу выявления буллезного мирин-гита при этом заболевании.
Несмотря на то что данная патология выявлялась у 20% добровольцев с экспериментально индуцированной инфекцией М. pneumoniae, истинный буллезный мирингит при естественно развивающейся микоплазменной инфекции наблюдается редко. У детей, включенных в исследование, случаи отита редко были вызваны Mycoplasma и, напротив, часто были индуцированы бактериальными и вирусными возбудителями заболеваний ВДП. Таким образом, отсутствие мирингита, буллезного или какого-либо другого, не должно убеждать врача в отсутствии диагноза микоплазменной пневмонии.
При обследовании ГК у пациентов с микоплазменной пневмонией часто не выявляется каких-либо отклонений, даже у пациентов с тяжелым продуктивным кашлем. Могут отсутствовать какие-либо особенности при аускультативном или перкуторном обследовании ГК либо могут выслушиваться слабовыраженные (влажные) хрипы. Несоответствие данных физикального обследования и рентгенографических признаков пневмонии может носить максимально выраженный характер в сравнении с другими синдромами атипичной пневмонии (рис. 2). Хотя при данном заболевании может наблюдаться свистящее дыхание, по данным одного из исследований с участием пациентов с БА, наличие свистящего дыхания отрицательно коррелировало с выделением патогена М. pneumoniae в сравнении с выделением вирусных респираторных патогенов, таких как РСВ.
Рисунок 2. На рентгенограмме органов грудной клетки пациента со скудными данными аускультации грудной клетки отмечались признаки умеренно выраженной интерстициальной пневмонии, обусловленной Mycoplasma pneumoniae
Также М. pneumoniae, по всей видимости, не является часто выявляемым патогеном у пациентов с фоновой ХОБЛ. Бактериальная суперинфекция после перенесенного ОРЗ, вызванного М. pneumoniae, наблюдается редко. Рентгенографические признаки интерстициальной или очаговой альвеолярной пневмонии не позволяют произвести ДД заболевания с каким-либо другим этиологическим фактором синдрома атипичной пневмонии.
Плевральный выпот (обычно незначительный) выявляется у 5-20% пациентов с пневмонией, вызванной М. pneumoniae. Такая низкая частота вовлечения в воспалительный процесс плевры согласуется с редко наблюдаемой плевритической болью. При наличии выпота по данным торакоцентеза выявляется серозная жидкость экссудативного характера с минимально выраженной воспалительной реакцией. Клеточный состав плевральной жидкости может быть разным; плевральный выпот геморрагического характера встречается редко. При наличии выпота выделить М. pneumoniae из плевральной жидкости, как правило, не удается.
Несмотря на то что пневмония обычно протекает легко, с самостоятельным разрешением процесса, опубликованы данные о фульминантных, тяжелых и летальных случаях у молодых пациентов без сопутствующей патологии; возможно, также имеет место гиподиагностика.
2. Внелегочные проявления. В качестве примеров внелегочных клинических проявлений инфекции, вызванной М. pneumoniae, описаны патологические отклонения практически во всех системах органов. Частота развития таких внелегочных симптомов в различных публикациях существенно варьирует, кроме того, выявляемость внелегочных проявлений оказывается значительно ниже в рамках проспективных эпидемиологических исследований, чем при обобщении отдельных публикаций о клинических случаях. Можно предположить, что высокая распространенность микоплазменной инфекции является предрасполагающим фактором для сообщений о множественных, но не связанных с этиологическим агентом клинических симптомах при данном заболевании.
Опубликованы данные о некоторых клинических синдромах с достаточно высокой частотой выявляемости, отчасти подтверждающей причинно-следственную связь с патогеном.
3. Дерматологические проявления. Опубликованы сообщения о широком спектре преходящих дерматологических проявлений при микоплазменной пневмонии, включая макулярные, морбилиформные и папуловезикулезные высыпания, а также узловатую эритему и крапивницу. И снова разнообразие и высокая частота выявляемости этих форм кожной сыпи в отсутствие микоплазменной инфекции затрудняют подтверждение взаимосвязи между указанными симптомами. Более того, ничего не известно о роли сопутствующей АБТ в развитии экзантем при лечении инфекции, вызванной М. pneumoniae.
Единственной кожной патологией, которая наблюдается в сочетании с инфекцией М. pneumoniae с частотой, достаточной для обоснования причинно-следственной связи, является многоформная эритема, или синдром Стивенса-Джонсона (рис. 3). Согласно опубликованным данным, этот вид кожных высыпаний наблюдается у ~7% пациентов с микоплазменной пневмонией и включает такие элементы, как эритематозные везикулы, бляшки и буллы с поражением кожи и особой локализацией на границе слизистой оболочки и кожи. Могут также поражаться конъюнктива, органы ЖКТ, МПС и суставы. Синдром Стивенса-Джонсона манифестирует в отдельных случаях многих других инфекций, включая те из них, которые могут клинически проявляться в виде синдрома атипичной пневмонии, в частности легионеллез, аденовирусную инфекцию, грипп В.
Рисунок 3. Синдром Стивенса-Джонсона у ребенка с микоплазменной пневмонией
Однако чаще всего в настоящее время наблюдается связь синдрома с инфекцией М. pneumoniae. Синдром Стивенса-Джонсона чаще выявляется у пациентов молодого возраста с микоплазменной пневмонией с явным преобладанием среди мужчин (2:1 —4:1).
Патогенез синдрома Стивенса-Джонсона до конца не ясен. Долгое время предполагалось, что основную роль в развитии синдрома играет иммунная составляющая, однако, по некоторым данным, в посевах соскобов, взятых с поверхности кожных очагов, обнаружен рост М. pneumoniae. Связь с уровнем холодовых агглютининов при данном синдроме варьирует. Предполагается, что развитие синдрома Стивенса-Джонсона может быть результатом повышенной чувствительности к АБ при наличии микоплазменной инфекции, однако синдром развивается у ряда пациентов даже в отсутствие предшествующей или сопутствующей АБТ.
У большинства пациентов очаги разрешаются через 1-2 нед без рубцевания, если только дерматоз не осложняется развитием импетиго.
Тяжелая форма вызванного М. pneumoniae мукозита без поражения кожи была описана в качестве атипичного синдрома Стивенса-Джонсона, однако в настоящее время эту форму все чаще определяют как самостоятельную нозологическую единицу под названием «ассоциированный с М. pneumoniae мукозит».
Феномен Рейно, преходящий, обратимый вазоспазм в области фаланг пальцев, который развивается при холодовом воздействии, не является патофизиологически дерматологическим синдромом, однако клинически проявляется со стороны кожи. Данный феномен возникает у многих лиц, обычно у женщин, без какой-либо связи с инфекцией. Хотя патофизиологический механизм данного синдрома при инфекции, вызванной М. pneumoniae, неясен, он может быть вызван воздействием в условиях in vivo холодовых агглютининов. Другие сосудистые осложнения, наблюдаемые при инфекции, вызванной М. pneumoniae, включают окклюзию внутренней сонной артерии и инфаркт ГМ (ОНМК).
4. Кардиологические осложнения. Нарушения со стороны ССС входят в число наиболее часто наблюдаемых внелегочных проявлений инфекции, вызванной М. pneumoniae. Клинические признаки и симптомы, свидетельствующие о поражении сердца, включают аритмию, ЗСН, боль за грудиной и патологические отклонения на ЭКГ, в частности нарушения проводимости. Хотя, согласно некоторым опубликованным данным, кардиологические нарушения выявляют в ≥10% случаев инфекции, обусловленной М. pneumoniae, в других публикациях указывают значительно более низкую выявляемость. Частота осложнений со стороны ССС чаще увеличивается с возрастом. Эти осложнения увеличивают продолжительность заболевания, однако редко приводят к летальному исходу.
Механизм повреждения структур сердца неизвестен, однако по меньшей мере у одного пациента из перикардиального выпота был выделен патоген М. pneumoniae.
5. Неврологические осложнения. Неврологические осложнения наблюдаются, согласно полученным данным, в 0,1% случаев микоплазменной инфекции, однако доказательства микоплазменной этиологии поражения ЦНС несколько сомнительны. Поражение ЦНС чаще всего наблюдается у детей, при этом наиболее частой и наиболее тяжелой формой является энцефалит. Опубликованы данные о случаях развития асептического менингита, острого диссеминированного энцефаломиелита (ADEM), острого поперечного миелита, дисфункции ствола ГМ, PRES, синдрома Гийена-Барре, мозжечковой атаксии и периферической нейропатии.
Результаты исследования СМЖ в указанных случаях разнообразны, однако клеточная реакция обычно минимально выраженная, с незначительно повышенным уровнем белка и нормальным или незначительно пониженным уровнем глюкозы.
Чаще всего диагноз поражения ЦНС, вызванного микоплазменной инфекцией, основан на исключении других причинных факторов, данных о предшествующем или интеркуррентном ОРЗ и повышении в сыворотке крови титра АТл к М. pneumoniae. В некоторых случаях выявляются микоплазма-специфичные АТл в СМЖ, однако их титры сопоставимы с сывороточными титрами АТл. Неврологические осложнения, как правило, носят обратимый характер, однако частота летальных исходов среди пациентов с поражением ЦНС выше, чем среди пациентов без такого рода осложнений. Хотя у некоторых из этих пациентов была выделена М. pneumoniae, при исследовании методом ПЦР не удалось выявить ДНК М. pneumoniae в СМЖ у 11 пациентов, у которых рассматривался диагноз заболевания ЦНС, вызванного М. pneumoniae, с учетом данных серологической диагностики.
Таким образом, был предложен иммунный механизм повреждения НС. Некоторые виды микоплазм вырабатывают нейротоксин, однако такие свойства не были описаны для М. pneumoniae.
6. Осложнения со стороны опорно-двигательной системы, почек и системы кроветворения. При микоплазменной пневмонии часто наблюдаются полиартралгии, при этом моноартриты или мигрирующие артриты развиваются редко. Высказываются предположения об иммунных механизмах, однако были получены единичные сообщения о выделении М. pneumoniae из синовиальной жидкости. Получены данные о нескольких случаях развития истинного артрита у пациентов с гипогаммаглобулинемией. Микоплазмы, не выявляемые у человека, вероятно, вызывают артропатию у некоторых видов животных, при этом Mycoplasma hominis может быть этиологическим фактором артрита у человека.
Также с нарастающей частотой публикуются данные о случаях развития рабдомиолиза, который может быть вызван резким повышением уровня КФК, IL-18, а также уровня ФНО-α.
Получены сведения о случаях осложнений со стороны почек, вызванных отложением иммунных комплексов и высокими титрами холодовых агглютининов. Опубликовано несколько сообщений о случаях развития вызванной М. pneumoniae апластической анемии.
7. Заболевания, сопровождающиеся развитием повышенной предрасположенности к микоплазменной инфекции. В нескольких публикациях акцентируется внимание на особой тяжести микоплазменной инфекции у пациентов с СКА и серповидными гемоглобинопатиями . У таких пациентов могут развиваться значительные плевральные выпоты и выраженный РДС. М. pneumoniae может приводить к развитию острого грудного синдрома, в особенности у детей с СКА. Функциональная аспления и сопутствующая ей недостаточная опсонизация могут способствовать прогрессирующему течению инфекции, вызванной М. pneumoniae, так же как это происходит при инфекции, вызванной S. pneumoniae.
У некоторых пациентов с диагнозом СКА и сопутствующей инфекцией М. pneumoniae с выявленными экстремально высокими титрами холодовых агглютининов может развиваться дигитальный некроз, как это наблюдается при инфекции, вызванной S. pneumoniae. Опубликованы сообщения о клинических случаях инфекции, вызванной М. pneumoniae, у ИКП детского возраста. Поскольку микоплазменные инфекции довольно часто выявляются у нормальных детей, роль иммунодефицитных состояний остается неясной. М. pneumoniae не относится к часто выявляемым агентам оппортунистической инфекции у пациентов со СПИДом, однако у таких пациентов был выделен патоген М. fermentans (неизвестный штамм).
Случаи нетипично тяжелого, но не летального течения инфекции, вызванной М. pneumoniae, также наблюдались у детей с синдромом Дауна.
д) Диагностика. Диагноз микоплазменной пневмонии устанавливается преимущественно на основании клинических проявлений. Патогенный микроорганизм хорошо растет на бесклеточных средах, однако большинство диагностических лабораторий при МО технически не подготовлены к подобным исследованиям. С учетом этих обстоятельств существует высокая заинтересованность в разработке быстрых диагностических тестов с высокими ЧС. Эти диагностические тесты разделяются на три категории: обнаружение специфичных Ig в сыворотке крови, обнаружение специфичных АГн или нуклеотидных последовательностей микоплазмы непосредственно в клинических образцах.
С диагностической точки зрения наиболее информативным является выявление специфичных IgM, поскольку они с наибольшей степенью вероятности указывают на недавно перенесенную инфекцию. Был разработан ИФА для определения IgM и IgG против М. pneumoniae. У пациентов с положительными результатами анализа на комплементсвязывающие АТл ИФА демонстрировал ЧС 99/98%. В случаях изолированного исследования на IgG специфичность метода сохранялась, однако чувствительность снижалась до 46%. Различные вариации метода позволяют обнаруживать АТл класса IgM, специфично направленные против АГн М. pneumoniae.
Тесты просты в выполнении и обладают высокими ЧС, однако, поскольку все эти тесты разработаны с целью выявления АТл класса IgM, результаты исследований могут быть отрицательными на ранней стадии инфекции (в первые 7-10 дней). Таким образом, анализы не обеспечивают раннего подтверждения диагноза, необходимого для выбора начальной тактики лечения.
Выявление АГн М. pneumoniae непосредственно в образцах мокроты возможно путем фиксации АГн методом непрямого ИФА. Продемонстрирована высокая специфичность анализа, в котором реагенты вступали в реакцию исключительно с патогенами видов М. pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Чувствительность также была относительно высокой (91%) при использовании анализа для исследования мокроты и носоглоточных аспиратов у пациентов с инфекцией М. pneumoniae, подтвержденной методами бакпосева или серодиагностики.
Определение М. pneumoniae-специфичных нуклеотидных последовательностей непосредственно в клиническом материале было достигнуто с помощью лабораторных методик, разработанных на местном уровне или на базе крупных референтных лабораторий. Эти методики, которые могут быть выполнены в течение нескольких часов, позволяют выявлять либо ДНК (метод ПЦР), либо рибосомальную РНК М. pneumoniae (МАНК с помощью обратной транскриптазы). Высокие ЧС анализа ПЦР в реальном времени при исследовании мокроты, носоглоточного аспирата или мазка со слизистой оболочки глотки свидетельствуют о том, что данный анализ может использоваться в качестве специфичного метода экспресс-диагностики.
В сравнении с методом ПЦР в качестве «золотого стандарта» подтверждения инфекции очень немногие из применимых методов диагностики на основе АТл обладают приемлемыми уровнями ЧС. Тем не менее возможные ограничения в отношении указанных диагностических методик связаны с неколичественным характером и нечеткой клинической значимостью положительных результатов, которые могут быть получены у реконвалесцентов. В таких случаях может быть целесообразным использование серологических методов диагностики в дополнение к ПЦР-технологиям. В анализах будущего, вероятно, будут использоваться методики количественного обнаружения, которые позволят произвести ДД состояний колонизации и инфекции.
В процессе инфекции, обусловленной М. pneumoniae, в организме образуются несколько классов АТл. Некоторые из них выполняют желаемую роль в процессе продукции АТл — нейтрализацию инфекционного агента; другие могут выполнять функцию ауто-АТл. Последние включают агглютинины к тканям легких, ГМ, кардиолипинам и гладкомышечной ткани. Наиболее изученными из этой группы аутоагглютининов являются холодовые изогемагглютинины. Было установлено, что указанные агглютинины обладают свойством склеивать эритроциты при температуре 4 °C. Агглютинация носила обратимый характер при нагревании сывороточно-эритроцитарной смеси до 37 °C и, в отличие от геммагглютинации, обусловленной миксовирусами и парамиксовирусами, воспроизводилась на том же образце, указывая на то, что фермент, разрушающий рецепторы (нейраминидаза), не участвует в процессах диссоциации при температуре 37 °C.
Феномен холодовых агглютининов развивается на ранней стадии, однако не обладает ЧС. Другие заболевания, которые сопровождаются повышением уровней холодовых агглютининов, включают мононуклеоз, вызываемый ВЭБ (анти-i), ЦМВ-инфекцию (анти-I), некоторые другие вирусные заболевания и лимфому. Титр >1:32 с высокой степенью вероятности свидетельствует в пользу инфекции, обусловленной М. pneumoniae.
При выполнении этого анализа в лаборатории результаты исследования предоставляются через >1 день, а в некоторых случаях — через 1 нед, однако экспресс-версия анализа может быть выполнена непосредственно при осмотре пациента. При выполнении этого анализа осуществляют забор 1 мл крови пациента в пробирку, содержащую антикоагулянт. Предпочтение следует отдавать типу пробирок, используемых для забора образцов крови для определения ПТИ. Перед охлаждением при визуальном исследовании хорошо видно, что стенки пробирки покрыты гладким слоем эритроцитов. Кровь охлаждают до 4 °C путем помещения на жидкий лед или в обычный холодильник. Через несколько минут пробирку визуально исследуют на предмет макроскопически явной агглютинации эритроцитов. Затем температуру пробирки восстанавливают до 37 °C в инкубаторе или за счет тепла человеческого тела и повторно исследуют.
При температуре 37 °C должна наблюдаться диссоциация агглютинации; внешний вид пробирки должен соответствовать таковому перед процедурой охлаждения. Температурно-ассоциированные агглютинация и диссоциация могут воспроизводиться многократно на одном образце крови. Результат положительный, полученный при проведении экспресс-теста, коррелирует с лабораторным титром >1:64 и, таким образом, является менее чувствительным, чем лабораторный анализ. Однако этот анализ может быть проведен в считанные минуты и в случае положительного результата с высокой степенью вероятности свидетельствует в пользу Mycoplasma-опосредованной холодовой агглютинации.
Наличие холодовых агглютининов может также сопровождаться артефактным повышением макроцитарных индексов, вторичных по отношению к склеиванию эритроцитов в условиях in vitro, измеренных методом счетчика Коултера. В этом случае определяется высокий показатель ширины распределения эритроцитов по объему, индикативный для неоднородности измеренного размера эритроцита.
FDA были сертифицированы два метода лабораторной диагностики микоплазменной инфекции на основе МАНК, включая анализ на определение микоплазмы на анализаторе Illumigene (компании Meridian Bioscience, Inc.) и респираторную панель в системе мультиплексной ПЦР Biofire Diagnostics FilmArray (компании BioFire Diagnostics). Метод диагностики на анализаторе Illumigene использует технологию петлевой изотермальной амплификации с применением зондов, распознающих однокопийный ген протеазы, тогда как анализ в мультиплексной системе BioFire определяет 20 распространенных респираторных патогенов, включая микоплазму, с использованием гнездовой ПЦР-технологии. Оба метода диагностики были стандартизованы для исследования носоглоточных образцов и обладают высокими ЧС (в сравнении с серологическими методами диагностики) в контексте ОРЗ.
