а) Эпидемиология. Трахома — хронический фолликулярный конъюнктивит. Показатели общей заболеваемости неизвестны, но, согласно расчетным данным ВОЗ, 21,4 млн человек страдают активной формой трахомы. Трахома — эндемичное заболевание в 41 стране мира.
Оно часто выявляется в бедных регионах Африки к югу от Сахары, где уровень распространенности заболевания у детей может превышать 40%. Согласно данным ВОЗ, 190,2 млн человек проживают в регионах, эндемичных по заболеваемости трахомой. Трахома — существенная проблема для общественного здравоохранения (ЗО), поскольку рубцовые изменения после перенесенной трахомы вызывают слепоту, от которой страдают 7,2 млн человек.
Трахома — наиболее широко распространенная предотвратимая причина развития слепоты в мире. Активные формы трахомы часто развиваются в первые годы жизни.
Воспалительный процесс, вызванный рекуррентным или персистирующим течением трахомы, может сопровождаться рубцовыми изменениями конъюнктивы, которые впоследствии вызывают повреждения роговицы с развитием слепоты в более поздние годы жизни. Серовары С. trachomatis, вызывающие развитие трахомы, распространяются прямым контактным путем через грязные руки или фомиты (например, мочалки, носовые платки), контаминированные глазными выделениями от инфицированных лиц, либо посредством глазных мух.
С учетом такого способа передачи инфекции трахома часто возникает в виде очагов в домашних хозяйствах. Факторы риска заболевания трахомой включают недостаточную гигиену лица, ограниченный доступ к воде, плохие санитарные условия и близость к другим инфицированным людям или высокую плотность глазных мух.
б) Клинические проявления. Заболевание трахомой протекает в две стадии, которые могут пересекаться. Первоначально трахома манифестирует как воспалительный фолликулярный конъюнктивит (то есть активная форма трахомы). При вывороте верхнего века на поверхности конъюнктивы в верхней тарзальной области могут быть видны лимфоидные фолликулы белого или бледно-желтого цвета, между фолликулами могут отмечаться сосочки. Также могут наблюдаться минимально выраженные глазные выделения водянистого или слизистого характера.
При более тяжелых формах активной трахомы конъюнктива может становиться утолщенной и отечной. Позже конъюнктивальное воспаление может прогрессировать с образованием рубцовой ткани в тарзальной области конъюнктивы верхнего века (рубцовая стадия заболевания). Рубцовые изменения сопровождаются деформацией века и могут привести к внутреннему завороту ресниц с дальнейшей травматизацией роговицы и развитием трихиаза. С течением времени трихиаз вызывает отек, изъязвление, васкуляризацию (формирование паннуса), рубцевание и помутнение роговицы.
Повреждение роговицы приводит к ухудшению зрения или слепоте, которая развивается преимущественно у людей молодого или среднего возраста. Вирусный конъюнктивит (в частности, аденовирусной этиологии) клинически проявляется симптомами, сходными с таковыми в активной стадии трахомы. Но аденовирусный конъюнктивит проходит самостоятельно и разрешается в течение недели.
Течение трахомы может осложниться суперинфекцией, вызванной другими патогенами (например, Haemophilus influenzae), которую следует исключить при наличии гнойных глазных выделений или выраженного воспаления бульбарной части конъюнктивы.
в) Диагностика. Поскольку большинство случаев заболевания трахомой выявляют в развивающихся странах без доступа к лабораторной диагностике или необходимых ресурсов, трахому часто диагностируют клинически, на основании признаков активной стадии (фолликулы в тарзальной области конъюнктивы верхнего века или выраженное воспалительное утолщение тарзальной пластинки конъюнктивы) или рубцовой стадии заболевания.
При доступности лабораторной диагностики выявление патогена С. trachomatis считается четким маркером активной стадии трахомы и может способствовать выявлению инфекции у пациентов с минимальными клиническими признаками активной стадии. Выделение микроорганизма в клеточной культуре — один из способов обнаружения С. trachomatis, но чувствительность метода <50%, также метод относится к труднозатратным. Некультуральные методы диагностики проявляют более высокую чувствительность в активной стадии трахомы.
Например, тесты на основе МАНК считаются наиболее чувствительными диагностическими методиками, но во многих регионах, эндемичных по заболеваемости трахомой, они малодоступны. У взрослых пациентов в поздней, рубцовой стадии заболевания выявление С. trachomatis с помощью любого из перечисленных методов наблюдается нечасто.
г) Лечение. Лечение трахомы в активной стадии может включать применение тетрациклиновой глазной мази 2 р/сут в течение 6 нед или пероральное лечение макролидами. Последний метод лечения считается предпочтительным, поскольку у детей младшего возраста может отмечаться экстраокулярное инфицирование (в частности, с поражением носоглотки).
Однократный прием внутрь азитромицина (20 мг/кг; максД -1 г) обеспечивает такую же эффективность, как и применение тетрациклиновой мази, и обладает преимуществами с точки зрения приверженности лечению и профиля побочных эффектов. Применение тетрациклина может вызывать раздражение поверхности глаза.
Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения трихиаза. Хирургическая коррекция заворота глазного века предотвращает травмирование роговицы ресницами, предупреждая развитие слепоты и других симптомов со стороны органа зрения. Наиболее значимая проблема - рецидив трихиаза, при этом показатели частоты развития рецидива сильно различаются в разных исследованиях. Другие проблемы касаются доступности хирургических методов лечения и согласия пациентов на вмешательство.
д) Профилактика. Согласно обязательствам, принятым ВОЗ, формы трахомы, ведущие к развитию слепоты, должны быть ликвидированы к 2020 г. Также ВОЗ рекомендовала всем странам, эндемичным по заболеваемости трахомой, внедрить стратегию SAFE.
Она включает следующие базовые принципы: хирургический метод лечения (при трихиазе), АБТ (периодическое лечение на уровне общины), гигиену лица и улучшение состояния окружающей среды. Массовое лечение на уровне общины в виде однократного приема азитромицина внутрь считается безопасным методом и сопровождается снижением распространенности инфекции в течение 1 года после лечения. Также эта тактика способствует снижению смертности среди детей.
Ежегодное лечение азитромицином рекомендовано для регионов, эндемичных по заболеваемости трахомой. Отмечены случаи повторного заболевания трахомой после проведенной массовой терапии, что может быть обусловлено снижением коллективного иммунитета. Повторная массовая терапия (каждые несколько месяцев) обеспечивает коллективную защиту всего сообщества.
Массовая АБТ в качестве единственной меры по ликвидации трахомы вряд ли будет успешной, если не воздействовать на другие факторы, участвующие в передаче инфекции. Очищение лица и надлежащий уровень личной гигиены способствуют снижению риска передачи инфекции контактным путем, через грязные руки и посредством мух. Хотя продвижение темы гигиены лица в рамках образовательных кампаний может стать одним из наиболее значимых направлений, поддержание таких поведенческих изменений может быть проблематичным.
Улучшение условий окружающей среды посредством мер, снижающих плотность мух на территории домохозяйств и общины, совершенствование системы утилизации отходов и обеспечение доступа к чистой воде также могут ограничить распространение инфекции. Улучшение социально-экономических условий в общине коррелирует со снижением распространенности трахомы.
