Оценка распространенности артрита и других ревматических заболеваний свидетельствует об огромном влиянии, которое эти состояния оказывают на население и систему здравоохранения (ЗО) в целом. Более 21% взрослого населения США (46 млн человек) в настоящее время имеют диагностированный артрит.
Хотя большая часть этого бремени возникает как следствие остеоартрита, весь спектр ревматических заболеваний способствует развитию этого состояния. Ожидается, что к 2030 г. количество людей с артритом и ограничением активности, уже являющихся основной причиной инвалидности в стране, приблизится к 67 млн взрослых, страдающих этим заболеванием.
Многим из этих людей в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство. Такие факторы, как повышенная осведомленность пациентов о преимуществах хирургического вмешательства, стремление к более высокому уровню активности и улучшение хирургических методов, наряду с растущей распространенностью хронического артрита способствовали росту ортопедического хирургического вмешательства. По прогнозам, к 2030 г. ежегодно будет выполняться >500 000 операций по замене ТБС и 3 млн операций по замене коленного сустава.
а) Патофизиология. Патобиология артрита, ведущего к хирургическому вмешательству, в основном обусловлена повреждением суставного хряща, приводящим к потере его механических свойств, сопровождаемым воспалением оболочки сустава. При продолжающемся разрушении хряща возникают скованность и боль. В отсутствие защитного слоя суставного хряща активируются ноцицептивные и проприоцептивные рецепторы в надкостнице, что приводит к формированию неослабевающей боли.
Остеоартрит — наиболее частая причина терминальной стадии артрита. Остеоартрит может быть первичным вследствие биохимических изменений хряща/вторичным по отношению к системному заболеванию, поражающему хрящ, повреждению сустава в результате ранее существовавшего воспалительного заболевания сустава и травмы. Механическая перегрузка и дисбаланс приводят к дальнейшему разрушению хряща.
Важные адаптивные процессы, такие как субхондральный склероз и образование остеофитов, происходят в ответ на перегрузку сустава, и, если они присутствуют длительно, может возникнуть киста в кости ниже сустава. Со временем остеофиты/костные шпоры приведут к ограничению диапазона движений (рис. 1).
Рисунок 1. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава, пораженного остеоартритом. Обратите внимание на асимметричное сужение суставной щели и субхондральный склероз, которые характерны для износа сустава
Воспалительный артрит, напротив, представляет собой совокупность заболеваний, поражающих синовиальную оболочку. Этот класс заболеваний включает такие состояния, как РА, псориатический артрит и серонегативные спондилоартропатии. На патологическом уровне все они обусловлены высвобождением медиаторов воспаления в прилегающей синовиальной оболочке, что приводит к разрушению хряща.
В отличие от остеоартрита, здесь нет механической перегрузки, костного склероза и образования остеофитов. Скорее воспалительный синовит приводит к характерной потере хрящевого матрикса, эрозиям краевых костей и остеопении (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава с терминальной стадией воспалительного артрита. Обратите внимание на симметричный характер повреждения хряща и наличие остеопении
Травма — это еще одна важная причина разрушения суставов. Посттравматический артрит инициируется повреждением хряща при получении травмы/вторичным механическим дисбалансом, возникающим в результате переломов околосуставных костей. Чрезмерные нагрузки впоследствии приводят к появлению формы артрита хряща, обусловленной изнашиванием/старением.
Остеонекроз — это еще одно заболевание, которое может привести к артриту суставов. При нем наблюдается нарушение кровоснабжения, что, в свою очередь, приводит к некрозу кости, поддерживающей суставную поверхность. Чаще всего поражаются ТБС, плечевые и коленные суставы. По мере прогрессирования заболевания некротизированная кость может разрушаться, что впоследствии приведет к потере целостности сустава и прогрессирующему износу хряща.
Другие причины артрита, которые могут привести к поражению суставов, включают нарушение обмена веществ (хондрокальциноз, подагра), опухоли (синовиальный хондроматоз), инфекционные заболевания (постсептические) и нарушение свертываемости крови (гемофилия).
б) Предоперационные вопросы. Показаниями к ортопедическому хирургическому вмешательству являются рефрактерные боли и нарушение функции суставов. При этом и пациент, и врач должны сойтись во мнении, что возможные преимущества операции перевешивают риски. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве отражает результат сотрудничества между пациентом, хирургом-ортопедом и лечащим врачом пациента/ревматологом.
Достичь необходимого баланса в принятии решения может быть достаточно тяжело, особенно учитывая возрастающее бремя сопутствующих заболеваний, сопровождающих пожилых пациентов.
При плановых операциях замена сустава и хирургия позвоночника являются наиболее распространенными рассматриваемыми процедурами. В первом случае сильная боль и функциональное ограничение, не купирующиеся при консервативном лечении, являются наиболее частыми показаниями к хирургическому вмешательству. В случае хирургии позвоночника дополнительными показаниями к ее применению являются радикулопатия, дисфункция нервов (то есть острая «свисающая» стопа) и миелопатия.
В отличие от плановой хирургии бывают случаи, когда совещательный подход невозможен из-за развития более неотложных, иногда опасных для жизни клинических состояний, а именно: перелом бедра, острая миелопатия и инфекция нативного/протезированного сустава. Поскольку общее состояние здоровья пациента в этих условиях находится под угрозой, чтобы оптимизировать исход, команде общехирургического отделения сначала нужно как можно быстрее стабилизировать состояние пациента.
Достижения в медицине в сочетании с растущими финансовыми и ресурсными ограничениями спровоцировали появление доминирующей тенденции к проведению такого рода хирургических вмешательств в амбулаторных условиях. И действительно, процент всех хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно, в США вырос с 20% в 1982 г. до 60% в 1995 г., что особенно актуально для артроскопических методов ортопедической хирургии. Преимуществом такой формы хирургического вмешательства стала возможность перенести предоперационное медицинское обследование на амбулаторный этап.
Эта практика дает время для обсуждения каждого конкретного случая с другими врачами, участвующими в уходе за пациентом, для дополнительных консультаций и обследований, а также для определения формы лечения, направленной на оптимизацию состояния здоровья пациента перед предполагаемой операцией. При таком подходе предоперационное обследование становится центром общения всех специалистов, тем самым укрепляя совместный характер консультативного процесса и в конечном итоге результативность ухода за пациентом.
Несмотря на то что эффективность предоперационного обследования окончательно не установлена, старение и возрастающая сложность случаев у современных хирургических пациентов оправдывают эту клиническую практику. И, несмотря на отсутствие единого мнения относительно того, что представляет собой оптимальное предоперационное медицинское обследование, многочисленная литература о периоперационной медицине поддерживает различные принципы, лежащие в основе эффективной медицинской консультации в этой клинической ситуации.
в) Применение анестезии у пациентов с ортопедической патологией. Учитывая многообразие клинических признаков, сопровождающих хронический артрит и заболевания соединительной ткани, множество вопросов, в том числе вопросы проходимости ДП, область хирургического вмешательства (область сустава), предполагаемой продолжительности операции и сопутствующие заболевания, являются важными факторами, определяющими тип применяемой анестезии, необходимость инвазивного мониторинга и длительность послеоперационного наблюдения за пациентом.
У пациентов с ортопедической патологией используется как общая, так и регионарная анестезия. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией может представлять особую опасность для больных РА/анкилозирующим спондилитом. Пациентам с нестабильностью ШОП/ригидными ДП может потребоваться фиброоптическая интубация. Регионарная анестезия включает местную анестезию, блокаду периферических нервов для проведения небольших процедур/эпидуральную и спинальную анестезию при полном эндопротезировании суставов.
Несмотря на продолжающиеся споры об относительных преимуществах регионарной и общей анестезии, многие процедуры, особенно в ортопедической хирургии, можно выполнять под регионарной анестезией. Преимуществами регионарной анестезии являются низкая кровопотеря, низкая вероятность ТГВ, ТЭЛА, неблагоприятных послеоперационных респираторных событий и смерти. Послеоперационная боль, которая является серьезной проблемой для пациентов с болезненным ревматическим заболеванием, лучше всего купируется с помощью регионарной анестезии.
Для этого, например, часто проводится блокада периферических нервов с использованием анестетиков длительного действия и методов инфузии, поскольку они обеспечивают превосходную интраоперационную анестезию и послеоперационное обезболивание.
Существует ряд вариантов контроля послеоперационной боли, в том числе традиционное в/в- и в/м-введение наркотических ЛП (системного действия), использование эпидуральной анальгезии и местное введение анестетиков в операционное поле. Прямое местное введение смесей ЛП, анестетиков длительного действия и противовоспалительных ЛП наиболее популярно из-за простоты использования и высокой эффективности, особенно в области ТБС и коленных суставов.
Контролируемая пациентом анальгезия с использованием эпидурального пути введения также является эффективным методом контроля боли после операций на нижних конечностях. Кроме того, эпидуральная контролируемая пациентом анальгезия и местные инъекции в мягкие ткани облегчают послеоперационную физическую терапию, что важно для восстановления диапазона движений у пациентов, перенесших ортопедические операции. Оба метода также снижают системную абсорбцию анальгетиков, сводя тем самым к минимуму проблему угнетения дыхания, вызванного наркотическими ЛП.
НПВС, вводимые парентерально, также эффективны и могут быть использованы для снижения потребности в наркотических ЛП после обширных хирургических вмешательств.
Однако в послеоперационном периоде следует соблюдать общие противопоказания к лечению НПВС, такие как пептическая язва, нарушение функции почек и ИБС.
г) Хирургическое вмешательство. Лечение заболеваний суставов путем хирургического вмешательства в первую очередь направлено на купирование боли; вторичными целями являются улучшение подвижности суставов, уменьшение отека, восстановление функции суставов и предотвращение дальнейшего разрушения хряща. Такой вид лечения имеет ограничения и осложнения, поэтому решение о его применении должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае.
Такие факторы, как тяжесть заболевания, желаемый уровень активности пациента и ОПЖ пациента, также влияют на принятие решения. Как правило, у пациентов, являющихся кандидатами на лечение заболеваний суставов путем хирургического вмешательства, консервативные мероприятия (НПВС, физическая терапия, внутрисуставные инъекции) оказываются неэффективными, и они и дальше продолжают страдать от ежедневной боли, которая существенно снижает качество их жизни.
д) Ортопедические операции:
1. Остеотомия. В случаях, когда структурная аномалия вокруг сустава приводит к механической перегрузке, остеотомия (рассечение кости) является одним из вариантов исправления проблем со смещением. Наиболее распространенными местами применения остеотомии являются ТБС для лечения ацетабулярной дисплазии и большеберцовая кость для выравнивания искривления в области коленного сустава.
При ацетабулярной дисплазии ТБС чрезмерно маленьких размеров, что в результате приводит к аномальной нагрузке на суставной хрящ и преждевременному остеоартриту. Остеотомия вертлужной впадины может быть выполнена у пациентов с остаточным хрящом.
Вращая тазовые кости, можно сформировать более глубокую лунку и тем самым уменьшить нагрузку на хрящ, что позволит замедлить развитие артритического процесса. С помощью остеотомии большеберцовой кости можно выровнять коленный сустав и снять нагрузку с области повреждения хряща. Обычно варусная (О-образное искривление) деформация указывает на то, что медиальная часть коленного сустава чрезмерно изношена, и как таковая большеберцовая остеотомия выравнивает сустав таким образом, чтобы направить нагрузку на незадействованный латеральный отдел.
Как правило, остеотомия рекомендована молодым пациентам (<40 лет), так как у людей старшего возраста обычно хрящ настолько поврежден, что эффективных результатов можно достичь только при полном эндопротезировании суставов.
2. Артроскопия. Артроскопическая хирургия проводится путем введения камеры и специальных инструментов в сустав через небольшие пункционные разрезы. Артроскопическая хирургия эффективна при лечении внутрисуставной патологии, такой как разрывы менисков коленного сустава, разрывы губы ТБС, хрящевые лоскуты, небольшие хрящевые дефекты и артремфиты. Однако при значительном повреждении суставного хряща артроскопия обычно неэффективна при отсутствии таких механических симптомов, как блок и щелчок.
В некоторых случаях суставной артрит может привести к разрывам мениска/суставной губы; если такое повреждение приводит к новым механическим симптомам, то в отдельных случаях артроскопическое вмешательство может быть эффективным. Польза артроскопической субакромиальной декомпрессии при импинджмент-синдроме плечевого сустава различна, но в целом минимальна.
При оценке состояния ТБС повышенное внимание уделялось архитектуре головки и шейки бедренной кости как причине возникновения остеоартрита. У некоторых пациентов анатомия головки и шейки бедренной кости способствует ущемлению последней краем вертлужной впадины, как правило, при сгибании и внутреннем вращении. Это состояние, известное как импинджмент бедренной кости, приводит к повторяющемуся контакту между шейкой бедра и краем вертлужной впадины, а следовательно, к разрыву суставной губы, повреждению хряща и в конечном итоге артриту.
Таким образом, в настоящее время большой интерес вызывает изменение формы бедренной кости и вертлужной впадины с помощью так называемой остеохондропластики. Эта процедура выполняется как открытым способом, так и артроскопически и обеспечивает достаточное облегчение симптомов в краткосрочной перспективе. Долгосрочный же эффект этой процедуры, особенно ее влияние на развитие артрита в будущем, еще подлежит изучению.
3. Синовэктомия. Синовэктомия подразумевает удаление синовиальной оболочки сустава открытым/артроскопическим доступом. При таких состояниях, как РА, когда патологический процесс затрагивает активно воспаленную синовиальную оболочку, уменьшение объема патологической ткани может облегчить симптомы и замедлить процесс разрушения хряща. На практике синовэктомия эффективна для облегчения боли до тех пор, пока остается хрящ. Однако с точки зрения восстановления движения в суставе предсказать результат данной процедуры невозможно.
Кроме того, при полном изнашивании хряща разрушение сустава слишком сильное, чтобы синовэктомия была эффективна. Именно поэтому синовэктомия, как правило, выполняется у пациентов с РА (или другими формами воспалительного артрита), у которых имеется активный синовит при относительно сохранном суставном хряще. Наиболее распространенными суставами, на которых данная процедура наиболее эффективна, являются коленный и локтевой суставы. При этом синовэктомию следует рассматривать как процедуру, которая позволяет «выиграть время», поскольку синовиальная оболочка имеет свойство восстанавливаться.
4. Артродез. Артродез, или сращение сустава, позволяет облегчить боль путем создания неподвижного сустава. Чтобы поврежденные артритом суставные поверхности не вызывали боль при движении, хирургическое сращение (артродез) костей позволяет создать стабильную конструкцию, которая может выдерживать МТ. Это достигается путем удаления суставных поверхностей из сустава и иммобилизацией костей таким образом, чтобы они срастались в прочное соединение. Эта процедура ранее была предпочтительным методом лечения артрита ТБС и коленного сустава у молодых активных рабочих из-за ее долговечности и отсутствия имплантатов с их склонностью к износу.
Однако создание жесткости в одном суставе увеличивает нагрузку на суставы выше и ниже сочлененного.
Артродез ТБС может быть выполнен у молодых пациентов для лечения последствий соскальзывания эпифиза (эпифизиолиза) головки бедренной кости, болезни Легга-Кальве-Пертеса, постсептического артрита и остеонекроза головки бедренной кости. Операция сращения позволяет получить безболезненный поддерживающий сустав, способный выдерживать большие нагрузки, и при этом не использовать искусственные имплантаты. Меняется механика походки, и для передвижения требуется больше энергии. Кроме того, отсутствие движения в ТБС увеличивает нагрузку на суставы выше и ниже ТБС.
Таким образом, естественным течением артродеза ТБС является развитие ипсилатерального артрита коленного сустава и болей в пояснице через 20-25 лет, что требует гораздо более поздней конверсии сросшегося ТБС путем его замены (удаления сращения). Несмотря на то что артродез ТБС по-прежнему является приемлемым методом лечения молодых пациентов с артритом, желание пациентов сохранить подвижность ТБС для возможности сидеть и водить машину в значительной степени сделало этот метод лечения устаревшим.
Артродез коленного сустава выполняется реже, чем ТБС. Помимо отсутствия движения, которое может затруднить сидение/подъем по лестнице, артродез коленного сустава невозможно преобразовать в полное эндопротезирование коленного сустава. Таким образом, артродез коленного сустава, как правило, считается процедурой спасения, в основном используемой в ситуациях, когда его замена невозможна (например, при потере мышечной функции/персистирующей инфекции).
Артродез голеностопного сустава до сих пор широко используется в качестве лечения большеберцово-таранного артрита. Поскольку исторические результаты эндопротезирования голеностопного сустава были недолговечны, сращение голеностопного сустава является лучшим методом создания безболезненного сустава.
Кроме того, способность коленного и подтаранного суставов компенсировать тугоподвижность голеностопного сустава делает эту процедуру более переносимой.
5. Тотальное эндопротезирование суставов. Эндопротезирование суставов — это термин, относящийся к воссозданию конгруэнтных суставных поверхностей, как правило, с использованием искусственных частей. У некоторых пациентов и в суставах, не несущих нагрузку, таких как локтевой, может быть выполнена интерпозиционная артропластика путем размещения тканевого трансплантата между суставными поверхностями. Однако в случае суставов, несущих нагрузку, например ТБС и коленный сустав, металлические и пластиковые материалы дают наиболее долговечные результаты.
В таких случаях суставные поверхности заменяют формованными материалами, предназначенными для воссоздания кинематики сустава; поэтому эти процедуры обычно называют полной заменой ТБС, коленного и плечевого суставов.
В целом, когда суставной хрящ полностью изношен/разрушен с обеих сторон сустава, эндопротезирование является наиболее предсказуемым вариантом снятия боли. После полного эндопротезирования суставов рекомендуется уменьшить нагрузку на сустав, чтобы увеличить срок службы имплантата. Сюда входит снижение МТ и ограничение ударных нагрузок; ходьба, езда на велосипеде и планеризм разрешены, но в целом бег и прыжки недопустимы. Поскольку тотальное эндопротезирование суставов включает искусственные подвижные компоненты, замененные суставы подвержены такому же износу, как и нативные.
Таким образом, они имеют конечную продолжительность жизни, которая зависит от МТ пациента и уровня его активности, а также от материалов, из которых изготовлен имплантат. Последующие ревизии замены суставов могут быть затруднительными и менее долговечными, поэтому целесообразно отложить эндопротезирование суставов до тех пор, пока не появятся другие варианты.
Впервые тотальное эндопротезирование ТБС появилось в 1950-х гг. в Великобритании, в то время использовали металлические и пластиковые компоненты, которые крепились к кости с помощью цемента. Первые результаты были настолько предсказуемы и воспроизводимы, что метод быстро распространился по всему миру. В 1994 г. национальные институты здравоохранения (ЗО) опубликовали консенсусное заявление о том, что тотальное эндопротезирование ТБС «является одной из наиболее успешных хирургических процедур и обеспечивает немедленное и существенное облегчение боли и улучшение подвижности и качества жизни пациента.
В сравнении с лечением других хронических изнурительных заболеваний тотальное эндопротезирование ТБС является наиболее рентабельным».
Тотальное эндопротезирование ТБС является методом выбора для лечения терминальной стадии артрита, вызванного любым из вышеупомянутых патобиологических процессов. Он включает обнажение сустава, удаление пораженной артритом головки бедренной кости на уровне шейки бедренной кости и удаление достаточного количества вертлужной кости для установки гильзы протеза. Бедренный имплантат вставляется в интрамедуллярный канал и фиксируется с помощью техники врастания кости/костного цемента.
Опорные материалы для ТБС представляют собой имплантаты «металл-на-полиэтилене», «керамика-на-полиэтилене» и «керамика-на-керамике». Выбор этих комбинаций материалов зависит от возраста пациента, уровня его активности и предпочтений хирурга (рис. 3).
Рисунок 3. Рентгенограмма тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящего из бесцементного вертлужного и бедренного компонентов. Смыкающиеся материалы представляют собой металлический шар и полиэтиленовый вкладыш
Тотальное эндопротезирование ТБС «металл-на-металле», популярное в период с начала и до середины 2000-х гг., в настоящее время потеряло свою актуальность из-за неблагоприятных местных реакций тканей на металлические частицы.
При использовании современных материалов для имплантатов и хирургической техники показатели их приживаемости составляют 90-95% в течение 15 лет; однако срок их службы зависит от таких факторов, как МТ и активность пациента. Были случаи, когда имплантаты при тотальном эндопротезировании ТБС служили >30 лет. Поскольку современные материалы, например сшитый полиэтилен (РЕХ или XLPE, ХРЕ; полиэтилен с высокой степенью сшивки), используются всего около 15 лет, их окончательная долговечность неизвестна.
Основной причиной неэффективности тотального эндопротезирования ТБС является износ материалов имплантата в сочетании с реакцией организма на твердые частицы, которые со временем попадают в суставное пространство. В процессе иммунологического поглощения этих частиц высвобождаются воспалительные цитокины, вызывающие резорбцию перипротезной кости остеокластами. Конечным результатом этого остеолитического процесса является нарушение крепления имплантата к кости и, как следствие, ослабление протеза и боль.
Есть надежда, что нынешнее поколение материалов для имплантатов уменьшит количество твердых частиц, высвобождаемых в результате износа, и тем самым еще больше увеличит срок их службы.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава было разработано в США вскоре после тотального эндопротезирования ТБС. Операция включает удаление суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей с последующей их заменой металлическим бедренным имплантатом и большеберцовым компонентом из металла и/или полиэтилена (рис. 4). Данная процедура называется «тотальной» заменой коленного сустава с целью отличия ее от однополюсной/«частичной» замены коленного сустава.
Рисунок 4. Рентгенограмма тотального эндопротеза коленного сустава. Компоненты металлические, с полиэтиленовой вставкой между большеберцовым и бедренным компонентами
Восстановление после тотального эндопротезирования коленного сустава более сложное, чем после тотального эндопротезирования ТБС, из-за большей послеоперационной боли и акцента на восстановлении движения. Тем не менее обычно после полного выздоровления облегчение боли и функция сустава превосходны. Текущие исследования показывают, что приживаемость современных имплантатов составляет 90-95% в течение 15 лет, опять же в зависимости от факторов пациента.
Хотя тотальная замена плечевого сустава выполняется реже, чем замена ТБС и коленного сустава, она представляет собой превосходную обезболивающую процедуру при артрите плечевого сустава. Разработанная на основе опыта, полученного при тотальной замене ТБС и коленного сустава, при тотальной замене плечевого сустава используется имплантат плечевой кости с металлическим шаром и суставной впадиной из металла и/или полиэтилена. Полная замена плеча требует обширного протокола реабилитации для восстановления диапазона движений и силы; однако через 1 год после операции 95% пациентов могут совершать движения безболезненно.
В целом на суставах меньшего размера, например на запястье и голеностопе, лучше применять артродез, так как имплантаты, необходимые для их артропластики, имеют ограниченную поверхность кости, к которой можно прикрепить протез. Кроме того, расположение этих суставов позволяет более эффективно компенсировать работу соседних суставов. При этом достигнуты значительные улучшения в полной фиксации голеностопного сустава имплантатами, что делает этот вариант жизнеспособным для лечения большеберцово-таранного артрита с сохранением подвижности голеностопного сустава в качестве основного преимущества.
6. Хирургические инновации в эндопротезировании суставов:
6.1 Малоинвазивные методы хирургического вмешательства. Как и во всех хирургических специальностях, в данной области акценты сместились в сторону малоинвазивной хирургии. Данный термин может звучать не совсем правильно, поскольку фактическая работа, выполняемая внутри сустава, практически не изменилась. Некоторые хирурги предложили изменить терминологию на «малотравматичная хирургия»/«менее инвазивная хирургия». В любом случае идея состоит в том, чтобы для выполнения операции использовался самый маленький разрез, что приводит к меньшему травмированию тканей.
Интерес к этому типу хирургии привел к усовершенствованию конструкции инструментов и хирургического обучения. До недавнего времени замена ТБС выполнялась через 10-дюймовый (25,4 см) разрез, но теперь это можно сделать через 4-5-дюймовый (10,16-12,7 см) разрез. Точно так же разрезы для замены коленного сустава составляют примерно половину их прежней длины. Несмотря на эти хирургические достижения, еще большие преимущества были получены в результате повышенного внимания к различным нехирургическим методам, направленным на более быстрое послеоперационное восстановление.
Примерами таких методов являются более широкое использование блокады периферических нервов, превентивной анальгезии и более оперативного подхода к реабилитации.
Такие подходы позволили сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре до 1-2 сут после тотального эндопротезирования ТБС и до 2-3 сут после тотального эндопротезирования коленного сустава. В США наблюдается растущая тенденция к выполнению тотального эндопротезирования суставов в амбулаторных условиях хирургического центра, когда пациентов выписывают домой в день операции.
6.2 Усовершенствования в технологии имплантатов. По мере снижения среднего возраста пациентов, перенесших эндопротезирование ТБС и коленного сустава, и повышения уровня их активности прогнозируется рост числа ревизионных операций. Именно поэтому проводится много исследований, направленных на повышение долговечности имплантатов. «Золотым стандартом» эндопротезирования является использование кобальтохромового (металлического) имплантата на полиэтиленовой (пластиковой) поверхности. К сожалению, более твердая металлическая поверхность со временем изнашивает более мягкую пластиковую поверхность.
Именно поэтому инженеры-биомеханики разработали более прочный высокосшитый полиэтилен, демонстрирующий большую износостойкость в лабораторных симуляторах. Такой высокосшитый полиэтилен используется в клинической практике около 15 лет, и первый опыт свидетельствует о значительно меньшем износе по сравнению со стандартным полиэтиленом. Другие материалы, например керамика и металлы, также используются в попытке увеличить срок службы имплантатов. Тем не менее на сегодняшний день нет единого мнения относительно оптимальных опорных поверхностей.
Для обеспечения больших возможностей при ревизионной операции были разработаны имплантаты, сохраняющие кость, поскольку такие процедуры могут потребовать удаления имплантата и установки нового протеза. Следовательно, чем больше костной ткани будет сохранено, тем больше возможностей будет иметь хирург для работы с ней. Одним из таких имплантатов, сохраняющих кость, является устройство для шлифовки ТБС, речь о котором пойдет дальше.
Однополюсная замена коленного сустава представляет собой костно-сохраняющую операцию для колена. Как следует из названия, она предполагает замену протезом только одного из трех отделов коленного сустава (рис. 5). Таким образом, у кандидатов на однополюсную замену коленного сустава артрит должен ограничиваться одним отделом. Поскольку хирургическая травма и расслоение при такой процедуре значительно меньше, чем при тотальном эндопротезировании коленного сустава, восстановление пациента, как правило, происходит менее болезненно и намного быстрее.
Рисунок 5. А. Рентгенограмма коленного сустава с артритом, затрагивающим медиальный отдел. В. Медиальный однополюсный эндопротез коленного сустава
При этом остается более высокая частота неудач при однополюсном эндопротезировании коленного сустава по сравнению с тотальным эндопротезированием из-за возможности развития артритических изменений в другом отделе сустава.
6.3 Поверхностное эндопротезирование. Поверхностное эндопротезирование ТБС быстро набирает обороты в качестве альтернативы тотальному эндопротезированию при лечении у молодых активных пациентов. Основным преимуществом данной процедуры является сохранение проксимального отдела бедренной кости на случай, если в будущем потребуется (ревизионная) операция.
Вместо удаления головки и части шейки бедренной кости, как при тотальном эндопротезировании, кость моделируется для установки металлического колпачка для шлифовки (как зуб), сохраняя дополнительно 4-5 см кости (рис. 6). Вертлужная впадина подготовлена для установки металлической втулки, формируется сустав «металл-на-металле». В настоящее время нет альтернативы сочленению имплантата «металл-на-металле» для поверхностного эндопротезирования ТБС; однако, в отличие от тотального эндопротезирования «металл-на-металле», при поверхностном эндопротезировании ТБС возникает меньше проблем, связанных с материалом.
Рисунок 6. Рентгенограмма пациента с тотальным эндопротезированием правого тазобедренного сустава и поверхностным эндопротезированием левого тазобедренного сустава. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава состоит из более длинного стержня, помещаемого в костномозговой канал бедренной кости. Имплантат для поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава удерживает проксимальный отдел бедренной кости
Вероятным объяснением этого вывода является то, что по сравнению с тотальным при поверхностном эндопротезировании ТБС используется меньше компонентов и соединений. Сохранение проксимальной бедренной кости повышает риск неудачи (то есть риск перелома шейки бедренной кости ниже поверхностного имплантата), что, по оценкам специалистов, происходит в 1% случаев. Несмотря на то что не существует определенных возрастных ограничений для поверхностного эндопротезирования ТБС, лучшими кандидатами для данной процедуры являются мужчины <55 лет, вероятно потому, что сама кость в этой демографической группе прочнее и устойчивее.
В Австралии в этой возрастной группе 10-летние результаты поверхностного эндопротезирования ТБС продемонстрировали уровень приживаемости имплантатов в >94% случаев (без ревизий), что выше, чем у тотального эндопротезирования. Однако опасения по поводу долговечности, более высокой частоты краткосрочных неудач, чем при тотальном эндопротезировании, худших результатов у женщин и высвобождения ионов металлов ставят под вопрос превосходство этой процедуры.
6.4 Компьютерная навигация и роботизированная хирургия. Чтобы воссоздать правильную механику сустава, хирург-ортопед полагается на визуализацию, инструменты и опыт. Как правило, хирург точно знает, как должны быть размещены искусственные компоненты, однако добиться идеального выравнивания во время каждой операции может быть достаточно сложно. Компьютерная навигация — это тот инструмент, который хирург может использовать для воспроизводимого позиционирования имплантатов, а информация, предоставляемая навигационным устройством, используется хирургом для повышения точности.
В роботизированной хирургии применяется машина, которая помогает в подготовке кости и установке имплантатов; обычно это делается с помощью тактильно управляемых ограничений, налагаемых на хирурга роботизированной рукой.
Несмотря на то что компьютерной навигации и роботизированной хирургии свойственны некоторые ошибки в точности, эти методы существенно снижают риск неудачи. При этом еще предстоит определить, отличается ли долговечность имплантатов ТБС и коленного сустава, установленных с помощью компьютерной навигации, от долговечности имплантатов, установленных традиционными методами. По этой причине, а также из-за затрат и времени, необходимых при компьютерной навигации и роботизированной хирургии, данные методики повсеместно не применяются.
е) Ортопедические операции на суставах:
1. Локоть, голеностоп, запястье. Локтевой, голеностопный и запястный суставы заменяются реже всего. За исключением «ревматоидного» запястья, эти суставы редко поражаются при хроническом артрите. Кроме того, маленький размер костей, составляющих эти суставы, уменьшает площадь поверхности для фиксации имплантата, что снижает долговечность хирургических процедур.
Хотя тотальное эндопротезирование суставов может быть успешно в отношении облегчения боли в краткосрочной перспективе, 10-летние результаты не приближаются к результатам тотального эндопротезирования ТБС/коленного сустава. Именно поэтому у отдельных пациентов с воспалительным артритом локтевого, голеностопного суставов и запястья синовэктомия остается эффективным хирургическим методом.
2. Позвоночник. По данной тематике подготовлены отдельные статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ж) Вопросы ведения пациентов с артритом, нуждающихся в операции:
1. Профилактика послеоперационной инфекции. Профилактика и предупреждение возникновения любых инфекционных процессов до и после операции имеют первостепенное значение. Кожа и МВП — это области, подверженные наибольшему риску инфицирования. Исключить данный процесс можно путем проведения тщательного медосмотра и регулярного предоперационного посева мочи. Пациентам с плохой гигиеной полости рта и зубов рекомендуется консультация стоматолога.
Профилактическую АБТ у пациентов с тотальным эндопротезированием суставов следует начинать за не <2 ч до операции и продолжать 24 ч. Обычный протокол включает цефазолин 1 г Q8H (всего 3 дозы)/пациентам с аллергией на пенициллин назначают ванкомицин 1 г Q12H (всего 2 дозы).
2. Повреждение периферических нервов. Повреждения периферических нервов чаще возникают после хирургических вмешательств на верхних и нижних конечностях, обычно в результате чрезмерного натяжения нерва или, как вариант, в результате его сдавления в ходе длительного позиционирования конечности во время операции или при наложении гипсовой повязки. В такой ситуации раннее выявление и вмешательство имеют решающее значение для положительного исхода. Пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями, например невропатией на фоне СД/спинального стеноза, подвержены повышенному риску повреждения периферических нервов.
3. Венозная тромбоэмболия. Профилактика венозных ТЭО после ортопедических операций является наиболее изученным из возможных послеоперационных осложнений, а ТЭЛА остается важной причиной смертности. В литературе по ортопедии основной акцент делается на эндопротезировании суставов нижних конечностей, хотя недавние исследования показывают, что аналогичные подходы следует рассматривать и после тотального эндопротезирования плечевого сустава, так как риск ТЭО может быть выше, чем принято считать.
После ортопедического хирургического вмешательства существует сложный баланс между возможной опасной для жизни ТЭЛА и потенциальным послеоперационным кровотечением. Многочисленные протоколы задокументировали эффективность профилактики, которую следует начинать во время процедуры. Короткое интраоперационное время снижает риск ТГВ, как и правильный подбор анестезии. Эпидуральная анестезия снижает риск тромбоза проксимальных глубоких вен после тотального эндопротезирования ТБС в 2-3 раза, а также снижает общий риск ТГВ не менее чем на <20%.
Другие интраоперационные вмешательства, такие как гипотензивная анестезия и интраоперационное введение гепарина, еще больше снижают риск тромбообразования. Механические методы также доказали свою эффективность в снижении риска ТЭО. К ним относятся компрессионные методы, например ношение компрессионных чулок и использование различных пневматических устройств, упражнения на сгибание-разгибание и раннее вставание после операции. Это безопасные, эффективные подходы, которые не увеличивают риск обильного кровотечения.
Основой профилактики является профилактическая АКТ, которую следует начинать сразу после операции. Режимы лечения включают низкомолекулярный гепарин и несколько новых антикоагулянтов для приема внутр, часто используемых в сочетании с различными механическими компрессионными устройствами.
4. Синдром жировой эмболии. Жировая эмболизация, хорошо описанное осложнение костной травмы, также может возникнуть после процедур инструментальной обработки бедренного костномозгового канала. Хотя считается, что жировая эмболия происходит почти у всех пациентов с переломами ТБС/бедренной кости, у 1-3% пациентов, перенесших операцию по замене сустава (особенно одновременное двустороннее вмешательство), развивается синдром жировой эмболии.
Признаки и симптомы синдрома жировой эмболии затрагивают дыхательную систему, НС и кроветворную систему, а также кожу. Время начала данного синдрома вариабельно, гемодинамическая нестабильность развивается почти сразу у одних пациентов или незаметно, в первые 2-3 дня после операции, у других пациентов. В последнем случае у пациентов постепенно формируются гипоксемия, гипотензия и часто спутанное сознание. Респираторные признаки являются наиболее частым проявлением синдрома жировой эмболии.
У большинства пациентов развиваются легкая/умеренная гипоксемия и рентгенологические изменения (в основном двусторонние альвеолярные инфильтраты), но лишь у немногих развивается опасный для жизни РДС взрослых. Неврологические проявления варьируют от легкой сонливости до острых состояний спутанности сознания или тяжелой степени оглушения и комы, что является следствием гипоксемии и прямого воздействия жировой эмболии на ГМ.
Кожная сыпь, которая редко встречается у пациентов с тотальным эндопротезированием суставов, принимает характер петехиальной сыпи с вовлечением складок шеи и подмышечных впадин, а также петехий в субконъюнктиве и слизистой оболочке полости рта. Часто наблюдаются отек и кровоизлияние сетчатки. Распространена транзиторная тромбоцитопения.
Хотя пациенты с подозрением на развитие синдрома жировой эмболии нуждаются в тщательном наблюдении, в большинстве случаев после тотального эндопротезирования суставов их состояние относительно удовлетворительное. Лечение, как правило, поддерживающее и включает подачу кислорода и профилактику легочной АГ (путем ограничения жидкости, использования диуретиков и сосудорасширяющих ЛС). ГКС неэффективны.
У большинства пациентов состояние стабилизируется в течение 3-7 дней, хотя в тяжелых случаях уровень смертности остается в диапазоне 5-15% даже при современной агрессивной терапии.
5. Шейный отдел позвоночника. У пациентов с РА и сопутствующим прогрессирующим деструктивным заболеванием перед хирургическим вмешательством следует исключить нестабильность ШОП, применяя при этом рентгенографию в положении сгибания-разгибания у пациентов с болью в шее/крепитацией при определении диапазона движений, корешковыми симптомами и слабостью в руках/ногах. Пациентам с подобными нарушениями в операционной надевают мягкий шейный воротник. По возможности следует использовать эпидуральную/спинальную анестезию.
У пациентов с анкилозирующим спондилитом ригидность ШОП может представлять технические трудности для анестезиолога во время интубации. В этой клинической ситуации часто используются оптоволоконные методы.
6. Иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия. ЛП против ревматических заболеваний относятся к болезнь-модифицирующим противоревматическим ЛП/к биологическим ЛП, которые воздействуют на специфические медиаторы (цитокины) воспалительной реакции. Кроме того, часто используются ГКС и другие ЛП с неопределенным механизмом действия. На практике принципиальные вопросы лечения заключаются в том, когда следует прекратить прием данного ЛП до операции и, во избежание послеоперационных проявлений болезни, как скоро после этого можно возобновить его прием.
В первом случае решение основано на периоде полувыведения ЛП, во втором — на послеоперационном состоянии пациента.
Литература, на которой могут быть основаны рекомендации по лечению, немногочисленна, также отсутствуют какие-либо данные о РКИ, посвященных этой клинической проблеме. Тем не менее в результате недавнего сотрудничества Американского колледжа ревматологов и Американской ассоциации хирургов ТБС и коленного сустава были разработаны рекомендации в отношении периоперационного применения противоревматической лекарственной терапии, основанные на фактических данных, и их заявление представляет наиболее тщательно продуманную оценку этой клинической проблемы (Е-табл. 1).
