К числу кристаллов основного фосфата кальция относятся несколько различных кристаллов. Самый распространенный из них — гидроксиапатит. Кристаллы основного фосфата кальция отличаются от кристаллов моноурата натрия или пирофосфата кальция тем, что их нельзя идентифицировать с помощью микроскопии в поляризованном свете. Эти крошечные кристаллы ответственны за несколько важных клинических состояний.
Хотя кристаллы основного фосфата кальция обнаруживаются в 50% образцов синовиальной жидкости при остеоартрите, частота развития и распространенность отдельных клинических проявлений, связанных с апатитом, не установлены. Это особенно верно для наиболее тяжелых и деструктивных синдромов, связанных с апатитами, таких как плечо Милуоки и опухолевый кальциноз. Распространенность наиболее частого состояния, связанного с апатитом, кальцифицирующего периартрита плеча, в крупном североамериканском исследовании составила 3%.
а) Патофизиология. Подобно кристаллам моноурата натрия и пирофосфата кальция, кристаллы основного фосфата кальция оказывают провоспалительное действие, фагоцитируясь резидентными синовиоцитами и поступающими извне лейкоцитами. В отличие от кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция, кристаллы апатита, по-видимому, не действуют через инфламмасому NLRP3.
Скорее кристаллы основного фосфата кальция растворяются в кислой фагосоме и повышают уровень внутриклеточного кальция, а затем активируют кальций-зависимые сигнальные пути. Эти пути стимулируют синовиоциты, которые начинают усиленно вырабатывать ФНО-α и IL-6, а приток нейтрофилов стимулирует увеличение уровней провоспалительных кислородных радикалов.
Стимуляция фибробластов в выстилке сустава и окружающих мягких тканях приводит к увеличению продукции многих матриксных металлопротеиназ, таких как коллагеназа 1, коллагеназа 3 и стромелизин 1.
б) Клинические проявления. Клинические проявления болезни отложения кристаллов основного фосфата кальция могут быть острыми или хроническими, а их причина — идиопатической, наследственной или вторичной по отношению к другим заболеваниям, вызывающим гиперкальциемию (табл. 4). Кристаллы основного фосфата кальция обнаруживают в 50% образцов синовиальной жидкости коленных суставов, пораженных остеоартритом.
Присутствие кристаллов основного фосфата кальция коррелирует с более серьезными рентгенологическими изменениями, вторичными по отношению к более быстрому ухудшению состояния коленных суставов, пораженных остеоартритом. Острый воспалительный артрит, связанный с отложением кристаллов основного фосфата кальция, во многом схож с таковым при подагре и псевдоподагре, и называется псевдо-псевдоподагрой.
Пациенты, как правило, моложе и обычно имеют признаки отложения кристаллов основного фосфата кальция в мягких тканях других частей тела. Околосуставные кальцификаты часто протекают бессимптомно. Однако отложение кристаллов основного фосфата кальция может вызвать острое и тяжелое воспаление связок, сухожилий и сумок, окружающих сустав, так называемый острый кальцифицирующий периартрит.
Он часто развивается вокруг плечевых и тазобедренных суставов, но также может возникать на пальцах верхних и нижних конечностей, лучезапястных и голеностопных суставах.
Наиболее разрушительным вариантом артропатии, связанной с кристаллами основного фосфата кальция, является плечо Милуоки, которое характеризуется большим кровянистым невоспалительным выпотом, содержащим кристаллы основного фосфата кальция в сочетании с кристаллами пирофосфата кальция или без них. Процесс приводит к разрушению вращающей манжеты, следствием чего является выраженная нестабильность и растворение хряща плечевого сустава. Этот процесс также может поражать коленные суставы.
Как и обсуждавшийся ранее острый кальцифицирующий периартрит, плечо Милуоки наблюдается у женщин в четыре раза чаще, чем у мужчин.
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз наблюдается преимущественно у мужчин и пожилых людей. Рентгенологически это состояние проявляется в виде окостенения в переднебоковой части позвоночника, особенно в грудном отделе позвоночника. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз обычно протекает бессимптомно, но очень большие мостовидные остеофиты могут вызывать боль, а при локализации в шейном отделе позвоночника могут даже привести к дисфагии.
Идиопатический опухолевый кальциноз встречается редко, но наиболее часто наблюдается у молодых пациентов африканского происхождения. У этих пациентов большие нерегулярные кальцифицирующие образования в мягких тканях, окружающих плечевые, локтевые суставы и ТБС. В некоторых случаях наблюдаются семейный характер и заболевания, связанные с гиперфосфатемией.
Наконец, метастатические кальцификации могут возникать при любом заболевании, связанном с гиперкальциемией, таком как гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, саркоидоз, метастатический рак, множественная миелома и лейкемия.
в) Лечение и профилактика. Лечение большинства синдромов, связанных с отложением кристаллов основного фосфата кальция, консервативно. При остром воспалительном артрите и периартрите низкие дозы колхицина внутрь и НПВС являются основой симптоматической терапии. Постоянный большой выпот, наблюдаемый при плече Милуоки, следует периодически аспирировать для снижения давления внутри капсулы.
Дополнительная эффективность инъекций кортикостероидов в этой ситуации не доказана. Кальциноз, связанный с нарушением метаболизма кальция и фосфата, лучше всего отвечает на лечение основного метаболического состояния.
