Фибромиалгия — это современный термин, обозначающий хроническую генерализованную костно-мышечную боль, для которой не удается определить другую причину. В случае жалоб на повышенную утомляемость, а не на боль часто используют термин СХУ. Гастроэнтерологи часто длительно наблюдают одних и тех же пациентов, сосредотачиваются на их гастроэнтерологических жалобах и используют для объяснения симптомов пациента термины «функциональное расстройство ЖКТ», «СРК», «неязвенная диспепсия», «некардиальная боль в груди» или «нарушение моторики пищевода».
Неврологи наблюдают этих пациентов по поводу головных болей или необъяснимой лицевой боли, урологи — по поводу тазовой боли и симптомов, связанных с мочеиспусканием (и используют такие термины, как «интерстициальный цистит», «хронический простатит», «вульводиния» и «вульварный вестибулит»), стоматологи — по поводу синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и т.д.
До недавнего времени эти необъяснимые болевые синдромы вызывали недоумение исследователей, врачей и пациентов и описывались такими терминами, как идиопатический, функциональный или соматизированный. Однако в настоящее время ясно следующее.
• Иногда в течение жизни у человека наблюдается только один из этих «идиопатических» болевых синдромов. Однако чаще люди с одним из этих состояний и члены их семей могут иметь несколько из этих расстройств. Для описания этих объединяющихся синдромов и симптомов использовалось множество терминов, включая функциональные соматические синдромы, соматические расстройства, пограничные состояния, синдром гиперестезии, хронические мультисимптомные заболевания и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы.
«Хронические перекрывающиеся болевые состояния» — последний термин, введенный Национальными институтами 30 США, вероятно, является наиболее приемлемым в настоящее время.
• У некоторых из этих людей имеются идентифицируемые психологические или психиатрические сопутствующие заболевания, но у многих их нет, и поэтому важно понимать, что патогенез этих процессов не зависит от патогенеза, наблюдаемого при расстройствах настроения, ПТСР и других, но иногда пересекается с ними.
• Женщины чаще страдают этими расстройствами, чем мужчины (в 1,5-2 раза чаще), но гендерные различия гораздо более очевидны в клинических выборках (особенно в высокоспециализированном ЛПУ), чем в выборках из основного населения.
• Группы людей с этими состояниями (например, фибромиалгией, СХУ, СРК, головной болью, синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и т.д.) обычно имеют нарушения в области болевой чувствительности и сенсорной обработки, включая усиление боли в ответ на обычно болевую и неболевую стимуляцию. Это может быть выявлено при анализе анамнеза пациента (например, с помощью вопросов о чувствительности к яркому свету, запахам, ЛП), а также в научных исследованиях с использованием количественного сенсорного тестирования или функциональной нейровизуализации.
Это свидетельствует о том, что у таких людей есть проблема, опосредованная ЦНС, связанная с усилением болевой чувствительности и нарушением сенсорной обработки, которая способствует боли и другой соматической чувствительности, которую испытывает человек, а не просто ноцицептивный фокус, ограниченный той областью тела, где человек в настоящее время испытывает боль.
• При всех этих состояниях эффективны аналогичные виды вмешательств, включая как фармакологические (например, ТЦА, СИОЗСН и габапентиноиды), так и нефармакологические методы лечения (например, обучение, ФН, КПТ). И наоборот, у пациентов с этими состояниями обычно неэффективны методы лечения, которые эффективны при боли, вызванной травмой или воспалительными заболеваниями (например, НПВС, опиоиды, местные инъекции, хирургические процедуры).
• Подгруппы пациентов с любым хроническим заболеванием, сопровождающимся болью (например, болью в пояснице, остеоартритом, аутоиммунными заболеваниями, СКА и т.д.), имеют те же фенотипические особенности и лежащие в основе механизмы, что и при фибромиалгии. Эти пациенты с данной фибромиалгией демонстрируют одинаковые патологические особенности и разную реакцию на периферическую и центральную терапию.
• Крайне важно, чтобы врачи, наблюдающие пациентов с хронической болью, оценивали наличие у них этого фенотипа, потому что это может резко повлиять на выбор эффективных методов лечения у данного пациента с хронической болью.
Около десяти лет назад все эти состояния имели довольно схожее (и незначительное) научное обоснование. Но за относительно короткий период времени исследования на экспериментальной модели боли, функциональная визуализация и генетические исследования привели к огромным успехам в понимании некоторых из этих состояний, в первую очередь фибромиалгии, СРК и синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Многие специалисты в области боли теперь считают, что в большей части случаев хроническая боль сама по себе является неврологическим расстройством и что многие из основных механизмов, задействованных при этих ранее считавшихся идиопатическими или функциональными болевых синдромах, могут быть одинаковыми независимо от того, присутствует ли эта боль во всем теле (например, при фибромиалгии) или локализуется в пояснице, кишечнике или мочевом пузыре.
В связи с этим более современные термины, используемые для описания таких состояний, как фибромиалгия, СРК, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, СХУ, вульводиния и многие другие, включают термины «централизованная боль» или «центральная сенсибилизация», что означает, что ЦНС играет важную роль в усилении или возникновении боли у большинства пациентов с этими синдромами (см. табл. 1).
Многие из этих данных также были отмечены при СХУ, но патофизиологические теории развития СХУ в значительной степени различаются и являются источником значительных споров, поэтому в данной статье на сайте основное внимание будет уделено состоянию, в отношении которого доказательная база значительно сильнее, — фибромиалгии.
а) Эпидемиология. Эпидемиологические исследования исторического компонента ДК Американской коллегии ревматологов для фибромиалгии, хронической генерализованной боли были чрезвычайно поучительными. Хроническая генерализованная боль обычно характеризуется в виде боли выше и ниже поясницы, затрагивающей левую и правую стороны тела, а также осевой скелет. Популяционные исследования хронической генерализованной боли показывают, что ~4-12% населения имеют этот симптом в какой-либо момент времени.
Хроническая локальная боль обнаруживается у 20-25% населения. Как хроническая генерализованная, так и локальная боль у женщин возникает примерно в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Эти показатели очень схожи в разных странах, этнических группах и культурах.
б) Исторические аспекты фибромиалгии. Заболевание, которое мы сейчас называем фибромиалгией, давно описывали в медицинской литературе под другими терминами, такими как фиброзит и психогенный ревматизм. В первой половине XX века многие считали его преобладающей причиной мышечной боли и характерным симптомом напряжения. Большинство ревматологов отрицали существование этой патологии.
Современное представление о заболевании было разработано Смитом и Молдофски в 1970-х гг. Термин «фибромиалгия» отражает общее представление отсутствия сопутствующего воспаления, подчеркивает наличие боли, затрагивающей соединительную ткань пациента. Эти и другие исследователи описали наиболее частые точки крайней болезненности, обнаруживаемые при обследовании пациентов с фибромиалгией, а также сопутствующие нарушения сна. Юнус и другие затем охарактеризовали наиболее распространенные проявления болезни, наблюдаемые в условиях реальной ревматологической практики.
Американская коллегия ревматологов впервые установила стандартизированные ДК для фибромиалгии в 1990 г. Система классификации, которая была в первую очередь разработана для будущих научных исследований, требовала наличия в анамнезе хронической генерализованной боли, а также идентификации по крайней мере 11 из 18 возможных болезненных точек при осмотре. Однако многие врачи использовали эти ДК в повседневной практике для постановки диагноза ко всем пациентам, и это непреднамеренное использование создало некоторые из нынешних заблуждений относительно фибромиалгии.
При пересмотре ДК в 2010-м, 2011-м, а затем в 2016 г. требование о выявлении определенных болезненных точек при физикальном осмотре было отменено. ДК, которые рассматриваются в настоящее время, являются основными симптомами фибромиалгии и включают генерализованную боль, повышенную утомляемость, нарушения сна и нарушения памяти, совпадают с ДК схожей группы пациентов, у которых имеется СХУ
После обнаружения того, что структурные повреждения тканей и воспаление не являются патогенетическими признаками фибромиалгии, внимание было обращено на концепцию неврологических изменений для объяснения клинических проявлений этих нарушений. В настоящее время считается, что неврологические изменения лежат в основе спектра расстройств, связанных с фибромиалгией, включая СРК, ранее называвшейся «спастический колит», синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, ранее называвшийся «височно-нижнечелюстное заболевание», и синдромы хронической тазовой боли при мочеиспускании, такие как синдром болезненного мочевого пузыря, ранее называемый интерстициальным циститом.
В настоящее время считается, что основной проблемой у большинства пациентов с фибромиалгией и связанными с ней расстройствами, отвечающими соответствующим ДК, является расстройство ЦНС, которое вызывает, усиливает или усугубляет централизованную боль. В этом ключе вместо того, чтобы полагаться на лечение, направленное на периферию, которое использовалось в прошлом, важно рассмотреть медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, которые наиболее эффективны при фибромиалгии за счет воздействия на ЦНС.
в) Этиология фибромиалгии. В соответствии с исходными ДК Американской коллегии ревматологов 1990 г. для диагностики фибромиалгии требовалось наличие анамнеза хронической генерализованной боли и обнаружение >11 из 18 возможных болезненных точек при осмотре. Болезненные точки представляют собой девять определенных пар точек, расположенных часто над местами прикрепления мышц и сухожилий. Болезненность при пальпации области с давлением 4 кг считается критерием чувствительной точки.
Когда были опубликованы ДК Американской коллегии ревматологов 1990 г., считалось, что расположение чувствительных точек может иметь какое-то уникальное значение. С тех пор мы узнали, что болезненность при фибромиалгии распространяется по всему телу.
Требование наличия болезненных точек в ДК Американской коллегии ревматологов 1990 г. не только неверно отражает природу болезненности при этом состоянии (то есть местную, а не широко распространенную), но также сильно влияет на демографические и психологические характеристики фибромиалгии. Женщины всего в 1,5 раза чаще мужчин испытывают хроническую генерализованную боль, но в 11 раз чаще, чем мужчины, имеют >11 болезненных точек. Таким образом, вероятность соответствия ДК Американской коллегии ревматологов 1990 г. для фибромиалгии у женщин в ~10 раз выше, чем у мужчин.
Тем не менее многие мужчины имеют те же симптомы, и это одна из многих причин, из-за которой в 2010 г. были разработаны новые ДК фибромиалгии, которые не требовали подсчета болезненных точек и более полно учитывали другие ЦНС-опосредованные симптомы, которые обычно наблюдаются при фибромиалгии и связанных с ней состояниях, включая повышенную утомляемость, проблемы со сном и памятью.
У большинства пациентов с фибромиалгией болевые симптомы во многих частях тела появляются в раннем возрасте, часто начиная с детства или подросткового возраста. Люди, у которых в итоге развивается фибромиалгия, с большей вероятностью будут испытывать головные боли, дисменорею, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, СХУ, миофасциальную боль, СРК и другие функциональные расстройства ЖКТ, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, эндометриоз и другие регионарные болевые синдромы (особенно с болями в спине и шее).
Во многих случаях то, что медработнику может показаться совершенно новым типом острой или подострой боли, на самом деле является лишь вовлечением в процесс другой области тела. Среди специалистов по боли формируется концепция, согласно которой эти «централизованные» болевые расстройства на самом деле представляют собой единое пожизненное заболевание со спектром симптомов в различных частях тела, проявляющихся с течением времени. Национальный институт здравоохранения (ЗО) США недавно предложил термин «хронические перекрывающиеся болевые состояния», чтобы обозначить тот факт, что эти состояния часто встречаются у одних и тех же людей и имеют много общих патогенетических характеристик.
Различные факторы окружающей среды, включая, помимо прочего, психологические факторы, скорее всего, запускают развитие фибромиалгии (см. табл. 2). Фибромиалгия и связанные с ней расстройства обнаруживаются гораздо чаще, чем ожидалось, у людей, перенесших определенные инфекции (например, ВЭБ, болезнь Лайма, Ку-лихорадка, вирусный гепатит), травмы (например, ДТП) и прошедших военную службу в военное время. Это спорный юридический вопрос, и не все согласятся с тем, что все эти, казалось бы, различные факторы могут вызывать или усугублять фибромиалгию.
Конечно, оценить причины и следствия у каждого отдельного человека практически невозможно, потому что все люди периодически испытывают воздействие стрессовых факторов, которые, по-видимому, могут вызвать фибромиалгию. Вероятно также, что одна из причин, по которой эти различные стрессовые факторы могут приводить к усугублению фибромиалгии или ее симптомов, заключается в том, как эти факторы влияют на уровень активности, сон или общий уровень стресса, любой из которых затем может привести к усилению боли и другим симптомам.
Фибромиалгия часто встречается как сопутствующее заболевание при других хронических сопровождающихся болью состояниях, таких как остеоартрит и аутоиммунные ревматические заболевания. До 25% пациентов с правильно поставленным диагнозом генерализованного воспалительного заболевания, такого как СКВ, РА и анкилозирующий спондилит, также будут соответствовать ДК Американской коллегии ревматологов для фибромиалгии. Однако в клинической практике такое одновременное присутствие патологий часто не распознается, особенно когда фибромиалгия развивается после аутоиммунного заболевания или регионарного болевого синдрома.
В этих условиях, когда сопутствующая фибромиалгия остается нераспознанной, пациентов часто без необходимости лечат более агрессивно с применением потенциально токсичных биологических ЛП и иммунодепрессантов.
Эта форма сопутствующей фибромиалгии получила название «вторичная фибромиалгия». Более популярный термин для обозначения этого явления — «централизация» боли. Хотя в некоторых случаях может быть задействовано периферическое ноцицептивное воздействие, факторы ЦНС, вероятно, усиливают его, приводя к другим связанным симптомам, таким как повышенная утомляемость, проблемы с памятью и нарушения сна и настроения. Термин «центральная сенсибилизация» также иногда используется для описания этого явления, но многие считают, что этот термин следует зарезервировать для более общего расстройства, опосредованного множеством различных спинномозговых и супраспинальных механизмов.
Независимо от терминологии, идентификация расстройства становится все более важной, поскольку новые данные свидетельствуют о том, что методы лечения, которые лучше всего работают при периферической ноцицептивной боли (например, НПВС, опиоиды, инъекции, хирургические процедуры), с меньшей вероятностью будут эффективны у этих пациентов.
«Первичная» форма фибромиалгии также связана с серьезными сопутствующими заболеваниями, ранним возрастом и постоянными стрессовыми факторами. Многие, если не большинство таких пациентов, в течение всей жизни страдали психическим расстройством, таким как депрессия или тревога. Обычно у лиц, не поддающихся лечению, отмечается больше сопутствующих психических и психологических заболеваний. Двусторонняя взаимосвязь между фибромиалгией и психическими состояниями, вероятно, частично обусловлена общими триггерами обоих состояний, а также общей патофизиологией.
К потенциально изменяемым факторам риска развития фибромиалгии или усугубления ее течения относятся плохой сон, ожирение, отсутствие ФН, а также неудовлетворенность работой или жизнью. Было обнаружено, что когнитивные факторы, такие как катастрофизация (иррациональное представление о том, что боль намного хуже или серьезнее, чем она есть на самом деле) или боязнь движения, являются плохими прогностическими факторами при фибромиалгии и других хронических болевых состояниях.
г) Патофизиология:
1. Модели фибромиалгии у животных. Хотя немногие соглашаются с существованием модели на животных, имитирующей все ключевые клинические признаки фибромиалгии, модели на животных могут быть очень полезны для понимания патогенеза этого состояния. У животных развиваются критические черты центральной сенсибилизации или централизации боли в случае стресса, связанного с плаванием, разлукой новорожденных с матерями и многими другими безболезненными стрессовыми стимулами.
2. Генетические факторы. Сильная семейная предрасположенность к фибромиалгии и другим состояниям хронической боли заставила многих исследовать конкретные генетические полиморфизмы, которые могут быть связаны с более высоким риском развития фибромиалгии. Во-первых, исследования генов-кандидатов показали, что генетические находки, такие как Т/Т-фенотип полиморфизма рецептора серотонина 5-НТ2А, переносчика серотонина, рецептора дофамина 4-го типа и полиморфизм СОМТ*, все чаще отмечались у пациентов с фибромиалгией, чем у контрольных лиц.
Некоторые из последующих исследований подтвердили часть этих ассоциаций. Последующие более крупные полногеномные исследования связей и генов-кандидатов выявили и другие предполагаемые мишени. Исследования групп сцепления подтвердили сильный генетический вклад в развитие фибромиалгии и предложили связь фибромиалгии с областью хромосомы 17p11.2-q11.2. Большое исследование генов-кандидатов выявило значительные различия в частотах аллелей между случаями и контролем, которые наблюдались для трех генов: GABRB3, TAAR1 и GBP1.
В свете того факта, что классические генетические исследования еще не идентифицировали сильные, воспроизводимые полиморфизмы или гаплотипы, связанные с фибромиалгией, и поскольку имеются четкие доказательства того, что факторы окружающей среды, такие как стресс, играют заметную роль в патогенезе, другие группы исследователей постулировали, что эпигенетические факторы могут иметь важное значение при фибромиалгии. Это многообещающие области, требующие дальнейших исследований.
3. Доказательства нарушений обработки болевых и сенсорных сигналов в центральной нервной системе. Патофизиологическим признаком фибромиалгии является усиление центральной обработки боли. Последующие исследования с использованием более сложных экспериментальных тестов показали, что люди с фибромиалгией более чувствительны во всех частях тела, а не только в 18 областях, которые изначально считались «чувствительными точками».
Экспериментально было обнаружено, что несколько потенциальных механизмов, возможно, ответственны за усиление боли при фибромиалгии, включая снижение активности нисходящих анальгетических путей и диффузное усиление обработки всех сенсорных стимулов (не только болевых).
3.1 Исследования с визуализацией головного мозга. Функциональные, химические и структурные нейровизуализирующие исследования ГМ предоставили наилучшее «объективное» свидетельство того, что боль при фибромиалгии и связанном с ней синдроме усиления боли «реальна». Исследования функциональной МРТ продемонстрировали, что пациенты с фибромиалгией легкое давление или тепловой стимул, которые другие люди воспринимают как прикосновение, воспринимают как боль. У людей с фибромиалгией или без нее задействованы похожие модели активации ГМ и области ГМ, участвующие в обработке боли.
Островок ГМ — это область ГМ, которая постоянно гиперактивна и, вероятно, играет ключевую патогенетическую роль при фибромиалгии и связанных с ней состояниях. Было отмечено, что эта область играет решающую роль в сенсорной интеграции, при этом задняя часть островка в большей степени выполняет сенсорную функцию, а передняя часть островка связана с эмоциональной обработкой ощущений.
У пациентов с фибромиалгией усилена связь между областями ГМ, участвующими в усилении передачи болевых сигналов, и нейронными сетями, обычно не участвующими в передаче болевых сигналов. При воздействии болевого стимула связь между ключевыми антиноцицептивными областями и областью, идентифицированной как потенциальный источник дисфункционального подавления боли при фибромиалгии, подавляется. Количественные исследования по изучению чувствительности показали, что пациенты с фибромиалгией более чувствительны к ряду сенсорных стимулов, кроме боли, и что системы искусственного интеллекта могут отличить пациентов с фибромиалгией от людей без фибромиалгии с точностью >90%.
Методы визуализации также использовались для выявления аномалий нейротрансмиттеров, которые могут «управлять» усилением боли, наблюдаемым при фибромиалгии и других хронических болевых расстройствах. Сообщалось о снижении доступности опиоидных μ-рецепторов (возможно, вследствие повышенного высвобождения эндогенных р-опиоидов) при фибромиалгии. Это открытие, а также предыдущие исследования, демонстрирующие увеличение уровней эндогенных опиоидов в СМЖ у пациентов с фибромиалгией, были предложены в качестве объяснения неэффективности опиоидных анальгетиков при фибромиалгии.
С помощью протонной спектроскопии других нейротрансмиттеров было показано, что у пациентов с фибромиалгией повышается концентрация в ГМ главного возбуждающего нейромедиатора организма, глутамата, в областях, обрабатывающих болевые сигналы, таких как островок ГМ. Такие ЛП, как прегабалин и габапентин, вероятно, эффективны при фибромиалгии отчасти за счет снижения глутаматергической активности. Вероятность эффекта прегабалина была наибольшей у пациентов с фибромиалгией, у которых до лечения наблюдался самый высокий уровень глутамата в задней части островка.
После снижения симптомов на фоне применения прегабалина у этих людей произошла нормализация функциональных результатов МРТ и связей, что свидетельствует о том, что этот нейромедиатор играет критическую роль в патогенезе фибромиалгии, по крайней мере у некоторых людей. Эти исследования также помогают прояснить, почему ни один класс анальгетиков, действующих на ЦНС, не может быть эффективным у каждого пациента с болью, связанной с ЦНС.
4. Роль периферических факторов при фибромиалгии. Хотя большинство исследователей согласны с тем, что основные симптомы фибромиалгии, вероятно, связаны с изменениями в ЦНС, периферические факторы явно играют важную роль как в патогенезе, так и в лечении многих людей с фибромиалгией. Например, некоторые элементы процессов центральной сенсибилизации могут усугубляться или управляться постоянным ноцицептивным воздействием.
Таким образом, возможно или вероятно, что многие люди с фибромиалгией, у которых также есть сопутствующие состояния, вызывающие постоянную периферическую ноцицептивную активность (например, миофасциальную боль, остеоартрит, ожирение), потенциально могут выиграть от терапии, направленной на снижение периферического воздействия на центральную сенсибилизацию. Это было предложено в краткосрочном исследовании, которое показало, что лечение этих распространенных коморбидных состояний может привести к уменьшению генерализованной боли и болезненности, наблюдаемых при фибромиалгии.
Фактически одна из основных областей исследования этих состояний — попытаться дифференцировать, у каких пациентов этими явлениями управляет ЦНС, а у кого они могут быть вызваны постоянным периферическим ноцицептивным воздействием, вследствие чего сохранена эффективность вмешательств, направленных на периферию.
д) Диагностика. Тщательный сбор анамнеза и обследование опорно-двигательного аппарата по-прежнему имеют наиболее важное значение у пациентов с хронической болью. Существует ряд ДК, которые можно использовать при фибромиалгии. По причинам, указанным выше, исходные ДК 1990 г. теперь заменены более современными ДК, предложенными в 2010 г., а затем модифицированными в 2011 и 2016 гг..
Преимущество этих новых ДК в том, что они просты в использовании и признают неболевые симптомы фибромиалгии и централизованную боль. Наконец, в дополнение к использованию этих ДК с пороговым значением для диагностики фибромиалгии они также служат хорошей мерой наличия и степени тяжести фибромиалгии.
Было показано, что у людей с такими состояниями, как РА, боль в пояснице или остеоартрит, индивидуальная оценка фибромиалгии, полученная на основе показателей, очень похожих на ДК 2010/11/16, обычно обладала большей прогностической способностью в отношении боли и инвалидности, чем другие объективные показатели активности этих заболеваний, такие как показатели воспаления или повреждения суставов.
Поскольку боль является определяющим проявлением фибромиалгии, ее оптимальное лечение должно основываться на характеристиках боли, которые могут отличать ее от других сопровождающихся болью расстройств. Боль при фибромиалгии обычно диффузная или многоочаговая, ее трудно локализовать, часто она усиливается и ослабевает и носит мигрирующий характер. Эти характеристики централизованной боли сильно отличаются от ноцицептивной боли, при которой как локализация, так и сила боли обычно более постоянны.
Пациенты могут жаловаться на дискомфорт при прикосновении или при ношении тесной одежды, а также могут испытывать дизестезию или парестезию, которые сопровождают боль, как это наблюдается при нейропатической боли.
В настоящее время нет лабораторных или визуализирующих исследований, которые могли бы отличить боль при фибромиалгии от других типов боли. Длительность симптомов у пациента должна определять интенсивность диагностического обследования. Если симптомы у пациента сохраняются в течение нескольких лет, требуется минимальное обследование, тогда как при остром или подостром появлении симптомов необходима более агрессивная стратегия.
Базовое обследование может быть ограничено ОАК и обычным биохимическим анализом сыворотки, а также определением уровня ТТГ и СОЭ. Серологические исследования, такие как анализ на определение антинуклеарных АТл и RF, в отсутствие клинических признаков, не характерных для фибромиалгии, или отклонений, обнаруженных при физикальном обследовании, как правило, не требуются.
Помимо множества уже обсуждавшихся сопутствующих состояний, фибромиалгия может проявляться аналогично ряду расстройств или одновременно с другими расстройствами, что затрудняет постановку диагноза. В табл. 3 показаны состояния, которые часто имитируют или присутствуют одновременно с фибромиалгией. Гипотиреоз и ревматическую полимиалгию можно отличить от фибромиалгии по результатам анализа ТТГ и СОЭ. СОАС и HCV также имитируют фибромиалгию и, как правило, чаще возникают у мужчин, чем у женщин.
Результаты физикального обследования у пациентов с фибромиалгией обычно непримечательны, но осмотр полезен для выявления диффузной болезненности. Это можно сделать несколькими способами, не требующими подсчета баллов. Например, люди с фибромиалгией имеют необычную чувствительность к надуванию манжеты для измерения АД. Оценка пороговых значений болевого синдрома в кистях и руках любого пациента с хронической болью может предоставить ценную диагностическую информацию. Экспресс-тестирование включает приложение сильного давления в области нескольких межфаланговых суставов каждой руки, а также прилегающих фаланг, а затем проксимальнее, включая мышцы предплечья и область латерального надмыщелка.
В случае выявления болезненных ощущений в нескольких из этих областей или только в мышцах предплечья вероятно, что пациент будет иметь диффузную болезненность и низкий болевой порог. Однако в случае выявления болезненности только в области межфаланговых суставов, но не в других областях, и особенно при наличии дополнительных признаков воспаления (например, отек, эритема, повышение локальной температуры), связанных с болезненностью, следует больше внимания уделить исключению системных аутоиммунных ревматических заболеваний. Если болезненность ограничена только костями, можно заподозрить метаболическое заболевание костей.
После исключения других потенциальных нарушений при ДД боли довольно важным шагом в лечении фибромиалгии является утверждение диагноза. Несмотря на опасения, что диагноз фибромиалгии в целом может принести больше вреда, чем пользы, почти все существующие исследования говорят об обратном. Диагноз фибромиалгии часто приносит облегчение пациенту и приводит к снижению количества обращений за МП вследствие уменьшения числа направлений и диагностических тестов, проводимых в целях выявления причины боли.
