Артрит, артралгия и миалгия могут быть важными симптомами, а также первыми проявлениями некоторых системных заболеваний (см. табл. 1). Соответствующая оценка этих скелетно-мышечных симптомов, включая специфические лабораторные тесты и рентгенограммы, может дать ключ к ранней диагностике этих заболеваний. Биопсия синовиальной оболочки требуется редко, но может позволить поставить диагноз.
Далее приведены краткие описания артритных проявлений некоторых из этих системных заболеваний; более подробное обсуждение каждой патологии можно найти в отдельных статьях на сайте, посвященным этим заболеваниям - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В связи с низкой распространенностью многих из них подтвержденные доказательствами методы лечения с использованием ЛП, одобренных FDA, отсутствуют.
а) Аутоиммунные гепатиты. Пациенты с аутоиммунным гепатитом I типа могут иметь синдромы, похожие на СКВ. Раннее начало заболевания часто наблюдается у молодых женщин с жалобами на полиартралгию и иногда лихорадку. Лабораторное обследование может выявить лейкопению, положительные антинуклеарные АТл (70-90%), повышенную СОЭ, поликлональную гаммапатию и повышенную активность печеночных ферментов. Гипокомплементемия и АТл к двухцепочечной ДНК обычно не наблюдаются, тогда как выявление АТл к АГн гладких мышц (актин F1) подтверждает диагноз.
Рентгенограммы суставов выявляют отек мягких тканей без эрозий и деформаций. Боль в суставах проходит при лечении заболевания печени глюкокортикоидами. Пациенты с аутоиммунным гепатитом имеют повышенный риск возникновения сопутствующего аутоиммунного заболевания, в том числе синдром Шёгрена, в ~7% случаев.
б) Первичный билиарный холангит (цирроз). До 50% пациентов с первичным билиарным холангитом имеют другие аутоиммунные нарушения, включая РА, синдром Шёгрена, системный склероз, СКВ и аутоиммунный тиреоидит. Помимо антимитохондриальных АТл часто присутствуют RF, антинуклеарные и антицентромерные АТл. Более 10% пациентов с первичным билиарным холангитом имеют симметричный или асимметричный воспалительный артрит мелких суставов.
В отличие от РА, он может поражать дистальные межфаланговые суставы и редко бывает эрозивным или деформирующим. К другим костно-мышечным проявлениям относятся остеомаляция, связанная с дефицитом витамина D, остеопороз, связанный с почечным канальцевым ацидозом, и гипертрофическая остеоартропатия, связанная с заболеванием печени.
в) Болезнь Уиппла. Воспалительный артрит встречается у 60-90% пациентов с болезнью Уиппла и может на годы предшествовать другим клиническим проявлениям. Поражение суставов обычно представляет собой периодический мигрирующий олигоартрит, поражающий крупные суставы чаще, чем мелкие суставы или позвоночник, продолжающийся от нескольких часов до суток. Синовиальная жидкость имеет признаки воспаления, с преобладанием мононуклеарных клеток.
Иногда наблюдаются подкожные узелки, что способствует ошибочному диагнозу острой ревматической лихорадки или РА. Однако пациенты постоянно имеют отрицательные результаты тестов на RF и антинуклеарные АТл. При электронной микроскопии синовиальной оболочки выявляют палочковидные бактерии, которые были идентифицированы как Tropheryma whipplei.
Диагноз может быть заподозрен в случае выявления при биопсии ДПК, синовиальной оболочки или ЛУ макрофагов, окрашиваемых периодической кислотой Шиффа. Инфекция подтверждается выявлением микроорганизма в ткани путем иммуногистохимического окрашивания антисывороткой, специфичной для Т. whipplei. Количественная ПЦР для обнаружения ДНК Т. whipplei в тканях и жидкостях организма используется в качестве подтверждающего теста.
Обычно артрит не вызывает рентгенологических изменений или деформаций. Продолжительная АБТ приводит к разрешению симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата и других симптомов заболевания. Рецидивы, особенно неврологические симптомы, могут возникать у 35% после отмены АБТ.
г) Глютеновая энтеропатия (целиакия). Асимметричный олигоартрит или симметричный полиартрит встречается почти у 25% взрослых с целиакией. В 50% случаев он может предшествовать симптомам энтеропатии на период от нескольких месяцев до нескольких лет. Такие крупные суставы, как коленные и голеностопные, поражаются чаще, чем тазобедренные и плечевые. Сообщается о поражении осевого скелета. Артрит не вызывает деформаций или рентгенологических изменений и в 40-50% случаев разрешается при соблюдении безглютеновой диеты.
Другим проявлением со стороны опорно-двигательного аппарата является остеомаляция, связанная с мальабсорбцией витамина D, которая может имитировать диффузные фибромиалгии. Известно об артралгиях, возникающих при чувствительности к глютену без целиакии.
д) Артрит, связанный с синдромом панкреатита. Панкреатический панникулит — это системный синдром, возникающий у некоторых пациентов с раком ПЖЖ, происходящим из ацинарных клеток, и, реже, у пациентов с панкреатитом или гематологическими злокачественными заболеваниями. Для этого синдрома характерны болезненные красные узелки, обычно на конечностях; их часто ошибочно принимают за узловатую эритему, но при биопсии выявляются участки лобулярного панникулита с жировым некрозом.
Артрит встречается у 60% пациентов и обычно поражает голеностопные и коленные суставы. Синовиальная жидкость обычно невоспалительная и имеет светло-желтый цвет. Она содержит несколько липидных капель вследствие жирового некроза в синовиальной оболочке. Другие проявления включают остеолитические поражения (10%) в результате жирового некроза костного мозга, плевроперикардит, лихорадку и эозинофилию. МРТ выявляет мультифокальный внутрикостный жировой некроз и артрит коленных суставов и суставов стоп. Выраженный жировой некроз происходит вследствие выделения липазы, амилазы и трипсина из пораженной ПЖЖ.
Другим костно-мышечным проявлением заболевания ПЖЖ является остеомаляция вследствие дефицита витамина D, связанного с его мальабсорбцией.
е) Гемофилия. Гемофилия А (дефицит VIII фактора свертываемости крови) и гемофилия В (дефицит IX фактора свертываемости крови) связаны с гемартрозом. Почти все пациенты с уровнем фактора свертываемости крови <1% от нормального имеют рецидивирующие гемартрозы, спонтанные или возникающие после незначительной травмы. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные). Возможно также в/м-кровоизлияние. Рецидивирующий гемартроз может привести к пролиферативному синовиту и разрушению хряща, следствием чего являются эрозивные и дегенеративные изменения, выявляемые на рентгенограммах.
При физикальном обследовании отмечают увеличение костей, крепитацию, атрофию мышц и контрактуры суставов. Лечение острого моноартрита заключается в восполнении недостающего фактора свертываемости крови до уровня 30% или выше при первых признаках припухлости суставов. Пациентам с лихорадкой (ТТ >38 °C) или пациентам, у которых заместительная терапия недостающего фактора свертываемости крови неэффективна, требуется аспирация сустава, чтобы исключить септический артрит, который чаще встречается при гемофилии.
Хронический артрит лечат НПВС, которые не подавляют функцию тромбоцитов; также используют артроскопическую или лучевую синовэктомию при хроническом синовите и тотальное эндопротезирование суставов при терминальной стадии заболевания суставов. Регулярное профилактическое назначение заместительной терапии снижает риск развития хронической артропатии. Острый и хронический артрит развиваются реже и протекают менее тяжело у пациентов с гемофилией В.
ж) Гемоглобинопатии. Пациенты с СКА или гетерозиготными состояниями β-талассемии и гемоглобиноза С часто испытывают полиартралгии. Локальный рост серповидных клеток приводит к нарушению микроциркуляции и инфарктам костей. Пациенты чаще всего испытывают болезненные кризы, вызывающие боль в груди, спине и суставах, которая может быть вызвана или усугублена применением глюкокортикоидов. Кроме того, может развиться болезненный артрит крупного сустава (обычно коленного), длящийся от нескольких дней до 3 нед.
Синовиальный выпот обычно невоспалительный, но может быть умеренно воспалительным вследствие местного фагоцитоза серповидных клеток. На рентгенограммах суставов обычно обнаруживают инфаркты в метафизах костей. Тела позвонков имеют характерный вид «срубов Линкольна» или центральную чашевидную выемку («позвонки трески»). Остеонекроз головки бедренной кости и головки плечевой кости может возникать в 33% случаев СКА и гемоглобиноза С. С СКА связаны септический артрит (золотистый стафилококк) и остеомиелит (в 50% случаев вызванный сальмонеллой) вследствие аутоинфаркта селезенки. Сообщалось о случаях развития подагры у взрослых. Лечение включает в/в-регидратацию, оксигенотерапию и анальгетики.
Гидроксимочевина может снизить частоту болезненных кризов. У пациентов с β-талассемией (анемия Кули) в результате увеличения количества предшественников эритроидного ростка развивается значительное расширение костного мозга, что приводит к остеопорозу и микропереломам, поражающим в первую очередь нижние конечности. Хелатная терапия деферипроном (для уменьшения перегрузки железом) может вызывать артралгии у 20% пациентов.
з) Гипогаммаглобулинемия. Наиболее частыми иммунодефицитами являются вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит и селективный дефицит IgA. У взрослых с вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом может развиться неэрозивный, неинфекционный олигоартрит крупных суставов, который поддается лечению в/в-терапией иммуноглобулином. Однако также возможен септический артрит, вызванный распространенными патогенами или микоплазмами, и его необходимо исключать в первую очередь. Аутоиммунные нарушения встречаются у 30% пациентов с вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом и может быть основным проявлением заболевания.
Наиболее частыми являются аутоиммунные цитопении и пернициозная анемия. Селективный дефицит IgA связан с различными ревматическими проявлениями, включая наличие аутоАТл, при отсутствии проявляющегося клинически заболевания. У лиц с дефицитом IgA также встречаются системные аутоиммунные заболевания, включая СКВ, ЮИА и др., а также органоспецифические аутоиммунные нарушения, такие как СД-1 и миастения.
и) Амилоидоз. Первичный амилоидоз и амилоидоз, ассоциированный с миеломой, — это патология плазматических клеток, вызывающая избыточное производство и отложение в тканях легких цепей моноклонального Ig. Амилоидные отложения в синовиальной оболочке могут вызвать ревматические симптомы. Амилоидная артропатия встречается почти у 5% пациентов с миеломой и может быть начальным проявлением заболевания. Она поражает как мужчин, так и женщин в среднем в возрасте 60 лет. Полиартрит или олигоартрит чаще всего поражает плечевые, коленные, лучезапястные суставы и мелкие суставы кистей.
П/к-узелки и синдром запястного канала могут быть дополнительными проявлениями. Амилоидная артропатия может быть ошибочно диагностирована как РА или ревматическая полимиалгия. СОЭ всегда повышена, но результаты других серологических исследований (RF, антинуклеарные АТл) отрицательны. Синовиальная жидкость обычно нормальная или имеет незначительные признаки воспаления. Окрашивание синовиальной жидкости конго красным может выявить отложения амилоида из фрагментов синовиальной оболочки. Рентгенограммы суставов не выявляют эрозий, но могут выявить литические поражения костей. Глюкокортикоиды или другие противовоспалительные ЛП в отношении симптомов артрита неэффективны.
к) Сахарный диабет. Причинно-следственная связь между артритом в целом и СД не установлена. Однако с СД связаны некоторые специфические костно-мышечные нарушения. «Синдром скованной руки» с ограничением подвижности суставов (диабетическая хироартропатия) встречается у >30% пациентов с длительным, плохо контролируемым СД-1 или СД-2. У пациентов наблюдаются постепенное развитие сгибательных контрактур и утолщение кожи пальцев, что можно принять за склеродермию. Эти изменения могут быть связаны с чрезмерным гликозилированием сухожильных структур и накоплением сахарных спиртов, что приводит к избыточному содержанию воды в тканях и нарастанию их ригидности.
Кроме того, внутриклеточная гипергликемия вызывает окислительный стресс и образование конечных продуктов гликирования, которые повреждают эндотелий сосудов и образуют поперечные связи с кожей и коллагеном сухожилий, что приводит к нарушению биологической функции. Неспособность полностью выпрямить пальцы рук при физикальном осмотре оценивают при проведении «теста молитвы». В отличие от «синдрома скованной руки» у пациентов с СД контрактуры Дюпюитрена возникают вследствие хронического утолщения ладонного апоневроза, вызывающего сгибательные деформации третьего и четвертого пальцев. Это распространенное костно-мышечное осложнение, встречающееся у >20% пациентов с СД-2.
Менее распространенным проявлением являются суставы Шарко или нейропатические суставы, встречающиеся у <1% всех пациентов с длительным СД. Все пациенты страдают диабетической периферической нейропатией и обычно имеют безболезненный отек стоп, чаще всего вызванный деструкцией предплюсневых суставов. Деформации могут возникать в результате коллапса среднего отдела предплюсны («стопа-качалка»), что предрасполагает к изъязвлению и инфицированию кожи над утолщенными костными выступами. Рентгенограммы позволяют поставить диагноз, а лечение должно включать использование поддерживающей обуви и неполную нагрузку на ногу.
В отличие от сустава Шарко диабетический остеолиз и диабетическая амиотрофия характерны только для СД. Остеолиз характеризуется резорбцией дистальных отделов плюсневых костей и проксимальных фаланг стоп, что придает рентгенограммам характерный вид «облизанной конфетки». Выраженность боли варьирует, и лечение консервативное, потому что процесс может прекратиться сам по себе. Диабетическая амиотрофия представляет собой поясничную полирадикулопатию (от LII до LIV позвонков), которая проявляется сильной болью, дизестезией и быстрой атрофией проксимальных мышц одного или обоих бедер.
К числу патологий опорно-двигательного аппарата, которые чаще регистрируются у пациентов с СД, относятся синдром запястного канала (25%), адгезивный капсулит плечевого сустава (синдром «замороженного плеча»), теносиновит сгибателей (синдром «щелкающего пальца») кисти, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (СД-2), остеопения (СД-1), диабетический инфаркт мышц (обычно бедра), остеомиелит стопы и инфицирование сустава. Активный контроль уровня глюкозы в крови помогает предотвратить некоторые из этих костно-мышечных осложнений.
л) Заболевания щитовидной железы. Костно-мышечные симптомы возникают у 33% пациентов с клиническим гипотиреозом (уровень ТТГ >20 мкЕд/мл). Пациенты могут иметь синдром запястного канала, феномен Рейно или мышечные боли и скованность, напоминающие фибромиалгию и ревматическую полимиалгию. У пациентов с тяжелым гипотиреозом возможно развитие невоспалительной миопатии, сопровождающейся слабостью проксимальных мышц и повышенной активностью КФК, что клинически можно принять за полимиозит. Аналогичным образом при микседеме может развиться симметричная артропатия крупных суставов, особенно коленных, при этом отсутствуют признаки воспаления в синовиальной жидкости, которая характеризуется повышенной вязкостью.
Связь гипотиреоза с хондрокальцинозом неоднозначна, но очевидно, что при инициации заместительной терапии может развиться острый приступ псевдоподагры. У пациентов с гипертиреозом возможны проксимальная миопатия (70%), адгезивный капсулит плеча (10%), остеопороз или тиреоидная акропахия. Тиреоидная акропахия встречается у <1% пациентов с болезнью Грейвса и проявляется отеком мягких тканей рук, утолщением концевых фаланг пальцев и периоститом, особенно с поражением тел пястных и фаланговых костей. Боль обычно слабая, характерная рентгенографическая картина, эффективная терапия отсутствует. У пациентов с аутоиммунным заболеванием ЩЖ чаще выявляют антинуклеарные АТл и сопутствующие системные заболевания соединительной ткани, например синдром Шёгрена.
м) Заболевания паращитовидных желез. Первичный гиперпаратиреоз может проявляться остеопорозом и переломами или хондрокальцинозом и эпизодами острой псевдоподагры. При тяжелом гиперпаратиреозе, который встречается редко, наблюдаются неопределенные миалгии и артралгии, напоминающие фибромиалгию; обратимая безболезненная проксимальная миопатия с нормальной активностью КФК и кистозно-фиброзный остеит с болью в костях. Кистознофиброзный остеит возникает в основном у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, связанным с почечной недостаточностью, и имеет характерную рентгенологическую картину с поднадкостничной резорбцией на лучевой стороне фаланг, небольшими эрозиями суставов кисти и дистальных отделов ключиц, а также дискретными литическими поражениями костей (коричневые опухоли).
У пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом сообщалось об эктопических кальцификациях, гиперподвижности суставов и разрывах сухожилий. Гипопаратиреоз также был связан с миопатией, эктопическими кальцификациями и кальцификациями параспинальных связок. Пациенты с псевдогипопаратиреозом Iа типа и псевдопсевдогипопаратиреозом имеют укороченную четвертую пястную кость с двух сторон.
н) Акромегалия. У 75% пациентов с акромегалией развивается атипичная форма остеоартрита. Наиболее часто наблюдаются симптомы со стороны коленных, плечевых суставов, ТБС, пояснично-крестцового отдела позвоночника и ШОП, хотя наиболее характерные рентгенологические изменения с образованием остеофитов наблюдаются на рентгенограммах кистей, но, в отличие от первичного остеоартрита, эти изменения сопровождаются расширением суставных щелей вследствие гипертрофии хряща. Возможны также синдром запястного канала (50%), феномен Рейно (33%), диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (15%) и слабость проксимальных мышц при нормальной активности сывороточной КФК.
о) Гиперлипопротеинемия. Семейная гиперлипидемия IIа типа связана с сухожильными и туберозными ксантомами, а также с эпизодическим тендинитом ахиллова сухожилия. Острый мигрирующий воспалительный артрит, продолжающийся до месяца и напоминающий острую ревматическую лихорадку, встречается почти у 50% пациентов. Поражаются преимущественно крупные суставы. Кроме того, может развиться проходящий самостоятельно острый моно- или олигоартрит с поражением коленного или голеностопного сустава. У пациентов с семейной гиперлипидемией III типа возможны ксантомы сухожилий и костей. При применении ингибиторов протеазы для лечения ВИЧ-инфекции может развиться дислипидемия, приводящая к ксантомам сухожилий.
При всех гиперлипидемиях необходимо исключить подагру, прежде чем связывать симптомы с гиперлипопротеинемией. Следует продолжить терапию НПВС и лечение основного нарушения обмена липидов. Примечательно, что некоторые методы лечения гиперлипидемии могут вызывать костномышечные симптомы, включая гиперурикемию и подагру при применении никотиновой кислоты и миалгию (с повышением активности КФК или без нее) или воспалительный миозит при терапии статинами.
п) Болезнь Педжета. Болезнь Педжета может вызывать боль и деформацию костей. Повышенный уровень костного изофермента ЩФ и характерные рентгенологические изменения могут помочь в постановке диагноза. Боль в суставах, связанная с вторичным остеоартритом, вызванные очаговым поражением костей при болезни Педжета, чаще всего возникает в ТБС, коленных суставах или позвонках. Сообщалось о стенозе спинномозгового канала вследствие болезни Педжета. Терапия бисфосфонатами очень эффективна.
р) Гипертрофическая остеоартропатия. Гипертрофическая остеоартропатия — это синдром, включающий утолщение концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей, периостит длинных костей (дистальный отдел большеберцовой, бедренной, лучевой кости) и артрит (см. рис. 1). Выделяют первичную (наследственную) и вторичную формы гипертрофической остеоартропатии. От 80 до 90% вторичной гипертрофической остеоартропатии связано с новообразованиями в грудной полости, особенно с немелкоклеточным раком легкого. Другие причины включают другие новообразования, хронические инфекции легких, ВПС, цирроз печени, ВИЧ-инфекцию, ЛП (вориконазол) и ВЗК. Пациенты с вторичной гипертрофической остеоартропатией могут иметь острую, сильную, жгучую боль в костях и невоспалительный артрит, вызванный периартикулярным периоститом. Боль усиливается в опущенном положении конечностей.
Рисунок 1. Гипертрофическая остеоартропатия. А. Выраженное утолщение концевых фаланг пальцев. В. Рентгенограмма, демонстрирующая приподнятую надкостницу дистального отдела лучевой кости и локтевой кости
Наблюдаются подушкообразный отек, повышение локальной температуры и болезненность в ногах и предплечьях. На рентгенограммах выявляют изменения, позволяющие поставить диагноз: приподнятую надкостницу, образование новой кости (или и то и другое) вдоль дистальных концов длинных костей. Лечение симптоматическое с применением НПВС. Гипертрофическая остеоартропатия улучшается при успешном лечении основного заболевания. В резистентных случаях для купирования симптомов эффективно лечение золедроновой кислотой или октреотидом в/в.
с) Лейкоз и лимфома. Лейкоз может проявляться асимметричным или мигрирующим полиартритом, моноартритом (редко), болью в спине (10%) или ночными болями в костях. Суставные проявления возникают у 14-50% детей и 4-16% взрослых с острым лейкозом и могут предшествовать постановке диагноза на несколько месяцев. Боль в суставах связана с лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки и обычно затрагивает голеностопный или коленный сустав, но у подростков или взрослых может быть полиартикулярной, напоминающей РА. Тяжесть боли в суставах непропорциональна клиническим данным.
Синовиальный выпот встречается нечасто, а лейкемические клетки в синовиальной жидкости выявляют редко. Боль в костях вследствие поднадкостничной инфильтрации лейкозными клетками наблюдается почти у 50% пациентов, при этом боль в длинных костях (нижних конечностях) чаще встречается у детей, а боль в спине — у взрослых.
Рентгенограммы в 50% случаев нормальные. Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата плохо отвечают на НПВС, но могут разрешиться при успешном лечении лейкоза. Костно-мышечные симптомы возникают у 25% пациентов с неходжкинской лимфомой. Ночные боли в костях являются наиболее распространенной жалобой со стороны костно-мышечной системы. Может возникать серонегативный моноартрит или полиартрит. Неходжкинскую лимфому следует заподозрить у пациентов с тяжелыми конституциональными симптомами или лимфаденопатией, непропорциональной степени тяжести артрита. У пациентов с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой может развиться хронический неэрозивный полиартрит с эритродермией.
т) Карциноматозный полиартрит. В редких случаях (<2%) полиартрит может быть первым проявлением скрытого ЗНО; он может предшествовать обнаружению ЗНО на несколько месяцев. ЗНО МЖ, толстой кишки, легких, яичников и лимфопролиферативные опухоли являются наиболее часто ассоциированными видами рака. Клинические признаки, указывающие на карциноматозный полиартрит, включают взрывное начало асимметричного полиартрита с отрицательным RF, поражающего преимущественно нижние конечности и щадящего кисти и запястья у пациента >50 лет. Другой случай — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком (RS3PE) кистей и стоп. Оба проявления сопровождаются выраженными конституциональными симптомами, повышенными уровнями маркеров воспаления, отсутствием эрозий на рентгенограммах и плохой реакцией на глюкокортикоиды.
У таких пациентов следует исключить ревматическую полимиалгию и РА с поздним началом. Лечение основного ЗНО приводит к улучшению артрита.
Ингибиторы иммунных контрольных точек, нацеленные на PD-1 и CTLA-4, могут вызывать различные иммунные побочные эффекты (iRAE; immune-related adverse events) у 15-30% пролеченных пациентов. До 5% могут иметь ревматологические iRAE, включая воспалительный артрит, напоминающий РА или реактивный артрит, сухой синдром, миозит, ревматическую полимиалгию или васкулит. Глюкокортикоиды и/или прекращение иммунотерапии рака не всегда эффективны.
у) Синдром ладонного фасциита и артрита. Рак яичников является наиболее частым ЗНО, обнаруживаемым у пациентов (37%) с ладонным фасциитом и артритом. Это костно-мышечное проявление может также наблюдаться у пациентов с раком МЖ, желудка или ПЖЖ. Пациенты обращаются за МП в связи с тяжелым, болезненным, симметричным воспалительным полиартритом суставов кистей и запястий, а также узловым фасциитом/тендинитом, вызывающим сгибательные контрактуры в основном суставов кистей и, реже, стоп. Пациенты могут иметь вазомоторную нестабильность, вызывающую диагностическую путаницу с комплексным регионарным болевым синдромом или РА.
Этот синдром предвещает плохой прогноз, поскольку обычно проявляется после метастазирования опухоли. Ответ на лечение плохой, хотя клиническое улучшение может наступить при успешном удалении основной опухоли.
ф) Гемохроматоз. Поражение суставов встречается у 40-75% пациентов с наследственным гемохроматозом и может быть первым симптомом заболевания (см. рис. 2). Чаще всего наблюдается симметричное поражение пястно-фаланговых суставов (особенно второго и третьего пястно-фаланговых суставов), лучезапястных, коленных, плечевых, голеностопных суставов и ТБС. Артропатия напоминает остеоартрит с отеком суставов в результате увеличения кости, но клинически отличается поражением атипичных суставов, таких как пястно-фаланговые, лучезапястные и голеностопные суставы. На рентгенограммах наблюдаются сужение суставной щели, субхондральные кисты, склероз и остеофиты крючковидные в пястно-фаланговых суставах.
Рисунок 2. Гемохроматозная артропатия. Рентгенограмма демонстрирует дегенеративные изменения с крючковидными остеофитами второго и третьего пястно-фаланговых суставов с обеих сторон
Хондрокальциноз присутствует почти у 50% пациентов. Обычно он протекает бессимптомно, но у некоторых пациентов приводит к приступам острого воспалительного синовита (псевдоподагра), что может привести к неправильному диагнозу РА. Распространенность явного артрита увеличивается с возрастом, и его симптомы могут быть минимальны в том случае, если заболевание возникает в других органах. Однако нередко боль в суставах является первой жалобой (33%). Следовательно, все пациенты (особенно мужчины европеоидной расы) с преждевременным остеоартритом, возникающим в атипичных суставах, особенно пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, должны быть обследованы на наследственный гемохроматоз с исследованием обмена железа.
Механизм, посредством которого железо вызывает артрит, неясен, но он может быть связан с отложениями гемосидерина в синовиальной оболочке и активацией хондроцитами деградирующих ферментов. Лечение симптоматическое с применением НПВС и, в тяжелых случаях, тотальной артропластикой суставов. Флеботомия для удаления железа не влияет на течение артрита. Дополнительные ревматические проявления у пациентов с гемохроматозом включают остеопороз, связанный с гипогонадотропным гипогонадизмом, остеомаляцию, связанную с дефицитом витамина D при тяжелом заболевании печени, и предрасположенность к септическому артриту, вызванному Yersinia.
х) Многоочаговый ретикулогистиоцитоз. Многоочаговый ретикулогистиоцитоз — это хронический серонегативный, симметричный воспалительный полиартрит, чаще всего поражающий суставы кисти, плечевые и коленные. Он может напоминать РА, но его можно отличить по выраженному синовиту дистальных межфаланговых суставов. Заболевание также может вызывать спондилит с поражением осевого скелета (50%). Поражение суставов вначале проходит и рецидивирует, но в 50% случаев перерастает в деформирующий мути-лирующий артрит. Вокруг ногтевого ложа, на лице, руках, ушах и других областях, преимущественно выше талии, появляются и пропадают твердые, не зудящие, краснокоричневые или желтые папулонодулярные узелки («коралловые бусинки»).
Характерные гистологические изменения узелков на коже позволяют поставить диагноз. У 50-66% пациентов эти узелки появляются через несколько месяцев или лет после начала артрита. Дополнительные ассоциации включают ксантелазму (33%) и ЗНО различных типов (25%), которые могут предшествовать или следовать за началом многоочагового ретикулогистиоцитоза. Многоочаговый ретикулогистиоцитоз обычно проходит самопроизвольно через 8-10 лет, но часто оставляет необратимые повреждения кожи и суставов. Лечение может включать метотрексат или цитотоксическую терапию, при агрессивном артрите. Сообщается, что в резистентных случаях полезны лечение, направленное против ФНО-α (ингибиторы ФНО-α), и бисфосфонаты.
ц) Саркоидоз. Проявления со стороны суставов, включая артрит, периартрит и артралгию, встречаются у 4-38% пациентов с саркоидозом. Ревматические симптомы характерны при остром и хроническом течении саркоидоза. При остром выделяют триаду симптомов: артрит, узловатая эритема и увеличение ЛУ грудной полости на РОГК (синдром Лефгрена), который может сопровождаться лихорадкой. Чаще всего артрит возникает в коленных и голеностопных суставах, а околосуставные боли могут быть очень сильными. Лечение заключается в применении НПВС, глюкокортикоидов или препаратов обоих классов, и симптомы обычно проходят спонтанно в течение нескольких недель.
Менее характерным типом поражения суставов (<5%) при саркоидозе является синовит, который сопровождает более хроническую, системную форму саркоидоза с более медленным началом. Полиартрит, олигоартрит или моноартрит могут вовлекать и мелкие, и крупные суставы; обычно он не приводит к разрушению суставов, но в некоторых случаях может быть агрессивным. Возможен дактилит в результате саркоидного поражения костей и мягких тканей (рис. 3). В отличие от острого типа, хроническая саркоидная артропатия характеризуется признаками легкого воспаления в синовиальной жидкости и гранулемами, выявляемыми при гистологическом исследовании синовиальной оболочки. Лечение заключается в назначении НПВС, низких доз глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и метотрексата или азатиоприна.
Рисунок 3. Саркоидное поражение костей. Пробитые литические поражения средней фаланги с отеком мягких тканей
В рефрактерных случаях может быть эффективно лечение антагонистами ФНО-α. Другие костно-мышечные проявления саркоидоза включают литические или склеротические поражения костей (3-13%) и симптомную острую или хроническую миопатию (3%). Примечательно, что бессимптомные поражения костей и мышц гораздо чаще выявляют при МРТ и биопсии тканей.
ч) Иммуноглобулин G4-ассоциированное заболевание. IgG4-ассоциированное заболевание обычно развивается у мужчин (70-75%) старше 50 лет. Пациенты имеют множество местных и системных проявлений, некоторые из которых напоминают ревматические заболевания. Например, опухолевидные поражения слюнных желез могут имитировать синдром Шёгрена. Деструктивные поражения носовых пазух и среднего уха или периорбитальные образования могут напоминать гранулематозный полиангиит (ранее — гранулематоз Вегенера). Кроме того, пациенты с IgG4-ассоциированным заболеванием часто (40%) имеют аллергические проявления, включая хронический синусит и симптомы со стороны легких, что может усугубить диагностическую путаницу с гранулематозным полиангиитом.
При IgG4-ассоциированном заболевании также возможен воспалительный аортит с образованием аневризмы, что можно принять за проявление гигантоклеточного артериита. Фибросклеротическое поражение в БП может имитировать фиброз забрюшинного пространства. Возможно также поражение ПЖЖ, ЖВП, почек, ЛУ, мозговых оболочек, ЩЖ, МЖ, предстательной железы, перикарда и кожи. Хотя до 70% пациентов будут иметь повышенный уровень IgG4 в сыворотке (>1,35 г/л), «золотым стандартом» диагностики является гистопатологическое исследование биоптатов. Ключевые патологические признаки — плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, формирующий картину «муарового» рисунка, облитерирующий флебит и легкий или умеренный эозинофильный инфильтрат. Плазмоцитарный инфильтрат содержит более 10 IgG4-положительных клеток в поле зрения микроскопа при высоком увеличении, а соотношение IgG4 к IgG-положительным клеткам превышает 40%.
Глюкокортикоиды эффективны у большинства пациентов.
Некоторые ЛП (азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат) использовались для поддержания ремиссии в качестве ЛП, позволяющих снизить потребность в глюкокортикоидах. При рефрактерном заболевании эффективна терапия ритуксимабом, направленная на истощение В-лимфоцитов.
ш) Алкаптонурия (охроноз). Хотя алкаптонурия является наследственным заболеванием, она обычно не диагностируется до тех пор, пока у пациента в молодом возрасте (в возрасте 30-35 лет) не появится прогрессирующий преждевременный остеоартрит. Первоначально поражается позвоночник, затем — коленные, плечевые суставы и ТБС. Мелкие периферические суставы не поражены. На рентгенограммах выявляют множественные пустоты в дисках, окостенение дискового пространства и изменения в позвоночнике, характерные для остеоартрита. Внесуставные проявления включают голубовато-коричневое изменение цвета ушной раковины, склеры и хряща носовой перегородки. Отложение охронотического пигмента в коллагеновых волокнах приводит к тому, что суставной хрящ становится хрупким и фрагментированным. Невоспалительная синовиальная жидкость может содержать крошечные осколки пигментированного хряща («молотый перец»).
Алкаптонурию подозревают в том случае, если свежая моча становится темно-коричневой или черной при стоянии или ощелачивании. Диагноз подтверждают количественным измерением содержания гомогентизиновой кислоты в моче. Кроме того, может быть проведено тестирование на мутацию в гене HGD, кодирующем гомогентизат-1,2-диоксигеназу. Эффективное лечение алкаптонурии отсутствует, хотя в настоящее время ведутся исследования по применению нититинона. Симптоматическое лечение артрита заключается в назначении анальгетиков.
щ) Рецидивирующий полихондрит. Рецидивирующий полихондрит — редкое мультисистемное заболевание, характеризующееся рецидивирующими эпизодами воспаления хрящевой ткани. У пациентов с рецидивирующим полихондритом обычно появляются внезапные приступы боли и эритемы, затрагивающие хрящи наружного уха, гортани, трахеи или носа. Неэрозивный серонегативный полиартрит или олигоартрит с поражением мелких, крупных или парастернальных суставов (23-47%); воспаление глаз, включая эписклерит или склерит; и аудиовестибулярные расстройства также могут быть первыми симптомами заболевания.
Артрит обычно острый, мигрирующий и эпизодический и проходит спонтанно в течение нескольких дней или недель. В редких случаях может перейти в хроническую форму. Кроме того, часто встречается теносиновит. Рецидивирующий полихондрит, вероятно, возникает вследствие клеточно-опосредованного и гуморального иммунного ответа против компонентов хряща; биопсия, выявляющая острое и хроническое воспаление, разрушающее хрящ, подтверждает диагноз.
Поздние последствия рецидивирующего полихондрита включают деформацию ушных раковин или носа, снижение зрения или слуха, сужение или коллапс трахеи и аортальную недостаточность в результате расширения аортального кольца, а также другие сердечно-сосудистые нарушения. Пациенты с рецидивирующим полихондритом часто имеют сопутствующие заболевания, такие как системный васкулит, различные заболевания соединительной ткани (например, РА), миелодиспластические синдромы и другие виды рака, а также заболевание ЩЖ.
Лечение определяется тяжестью проявлений и поражения основных органов. Легкие эпизоды воспаления лечат с помощью НПВС, колхицина, дапсона и глюкокортикоидов в низких дозах. При опасных для жизни или жизненно важных органов осложнениях применяют высокие дозы глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, таких как метотрексат или циклофосфамид. Инфликсимаб и тоцилизумаб оказались эффективными при лечении резистентных случаев.
- Направление дальнейших исследований. По мере развития иммунологии и генетики улучшается понимание патогенеза многих из этих заболеваний. Такие методы лечения, как иммуномодулирующие биологические ЛП или методы лечения, сохраняющие хрящ, будут разработаны на основе новых открытий, проливающих свет на этиологию этих редких заболеваний. В связи с низкой распространенностью многих из этих заболеваний регистры и международные базы данных с подробными клиническими характеристиками пациентов и описанием ответа на лечение были бы ценным ресурсом.
ъ) Болезнь Фабри. В большинстве случаев наследственные лизосомальные болезни накопления диагностируются в детстве. Однако у гетерозигот женского пола и при атипичных вариантах болезни Фабри возможны более мягкий фенотип и более поздний дебют заболевания. Болезнь Фабри — это Х-сцепленная болезнь накопления липидов, вызванная дефицитом лизосомальной α-галактозидазы А. У мужчин с классической болезнью Фабри в детстве обычно развиваются нервно-мышечные симптомы, включая болезненные кризы со жгучими парестезиями в дистальных отделах конечностей, часто сопровождающимися лихорадкой. Боль в животе — обычное явление. Однако у гетерозигот женского пола и мужчин с низким остаточным уровнем а-галактозидазы А признаки заболевания могут впервые появиться во взрослом возрасте.
Нервно-мышечные проявления могут варьировать от болезненной акропарестезии до фибромиалгии. Позже может развиться прогрессирующее или изолированное заболевание сердца, сосудов ГМ и почек. Болезнь Фабри следует подозревать у любого пациента с семейным анамнезом почечной недостаточности с ранним началом по отцовской линии. Пациентов следует обследовать на предмет характерных признаков со стороны глаз (воронковидная кератопатия) и кожных проявлений (ангиокератомы). У мужчин диагноз подтверждают путем определения активности α-галактозидазы А в плазме или периферических лейкоцитах. Напротив, женщин-носителей следует обследовать на одну из специфических генных мутаций. Ранняя диагностика важна, поскольку заместительная ферментная терапия может предотвратить необратимое повреждение органов.
ы) Муковисцидоз. У 10% пациентов с муковисцидозом развивается эпизодический недеструктивный воспалительный олигоартрит, чаще всего поражающий пальцы и суставы нижних конечностей. Считается, что этот артрит возникает вследствие отложения иммунных комплексов, вызванного хроническими инфекциями легких. Приступы длятся несколько дней и могут сопровождаться лихорадкой, болезненными узловыми высыпаниями на коже и пурпурой. К другим костно-мышечным проявлениям относятся остеопороз (30-75%) и остеомаляция, связанная с мальабсорбцией, и, реже, гипертрофическая остеоартропатия (5%) и васкулит мелких сосудов.
ь) Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль - диффузный тип. Диффузный тип теносиновиальной гигантоклеточной опухоли (также называемый диффузным пигментным виллонодулярным синовитом) чаще всего возникает на третьем и четвертом десятилетиях жизни. Он характеризуется появлением односторонней боли и припухлостью сустава, обычно коленного (80%). Реже поражаются сухожилие, суставная сумка или другой сустав. Синовиальная жидкость обычно коричневая или геморрагическая, а рентгенограммы выявляют отек мягких тканей, остеолиз, субхондральные кисты и эрозии костей. Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль является незлокачественным заболеванием, связанным с транслокацией между хромосомами 1р13 и 2q35, при которой ген, кодирующий колониестимулирующий фактор-1 (КСФ-1), слит с геном а-3 коллагена VI типа.
До 15% клеток теносиновиальной гигантоклеточной опухоли избыточно экспрессируют КСФ-1. Остальные клетки опухоли являются воспалительными клетками, вовлеченными в опухоль в связи с тем, что они содержат рецептор КСФ-1. Теносиновиальную гигантоклеточную опухоль лучше всего диагностировать с помощью биопсии синовиальной оболочки. Микроскопическое исследование выявляет характерную гистологическую картину, включая выраженную гиперплазию синовиальных клеток и субсиновиальную инвазию массами полигональных клеток, многоядерных гигантских клеток и макрофагов, заполненных липидами. Между клетками и внутри них находятся отложения гемосидерина, которые имеют характерный вид узловых очагов пониженного сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях на МРТ.
Лечение пигментного виллонодулярного синовита заключается в синовэктомии с послеоперационной лучевой терапией или без нее. Системные методы лечения, нацеленные на ось КСФ-1/рецепторы КСФ-1, исследуются для пациентов с рецидивирующим, резистентным и неоперабельным заболеванием.
