а) Общий подход. Лица, у которых диагностирована фибромиалгия, должны получить базовую информацию об этом расстройстве. Врачи могут делать это в рамках собственной практики (например, с привлечением медицинских сестер или других медработников) или в электронном виде, используя веб-сайты и видеоматериалы. Это обучение должно подчеркивать важность активной роли пациентов в их собственном лечении.
С самого начала следует пояснить, что некоторые из наиболее эффективных методов лечения - это немедикаментозные вмешательства, такие как ФН, улучшение сна и снижение стресса. Хотя в последних КР по лечению предпочтение отдается нефармакологической терапии, в рутинной практике существуют прагматические факторы (отсутствие доступности или возмещения затрат, отсутствие у пациента желания пробовать эти методы лечения до тех пор, пока не будет достигнут некоторый контроль над симптомами), которые часто делают это невыполнимым.
Большинству пациентов потребуется некоторая скоординированная комбинация фармакологического и нефармакологического лечения для достижения значимого уменьшения симптомов и улучшения функции. В табл. 4 представлены все научно обоснованные методы лечения лиц с фибромиалгией.
б) Фармакологическое лечение. Существует ряд классов ЛП, которые могут быть полезны при фибромиалгии, но, как и при других состояниях хронической боли, ЛП эффективны только у некоторой части пациентов, и выраженность эффекта любого из этих методов лечения при любом типе хронической боли в лучшем случае небольшая или умеренная.
1. Трициклические препараты. Самым ранним исследованным фармакологическим ЛС лечения фибромиалгии были низкие дозы ТЦА. Эффективность ТЦА - особенно амитриптилина, циклобензаприна и миртазапина - в лечении симптомов боли, плохого сна и повышенной утомляемости, связанных с фибромиалгией, подтверждается несколькими РКИ. Переносимость лечения можно улучшить, начав применение ЛП с очень низких доз (например, 10 мг амитриптилина или 5 мг циклобензаприна), назначая прием ЛП за несколько часов до сна, а затем очень медленно увеличивая дозу.
Было показано, что очень низкие дозы циклобензаприна достаточно эффективны в подгруппе пациентов с фибромиалгией с определенными закономерностями нарушений сна, при этом количество побочных эффектов меньше, чем в некоторых из более ранних исследований более высоких доз.
2. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с более благоприятным профилем побочных эффектов при фибромиалгии часто используются новые антидепрессанты, например СИОЗС. Каждый из СИОЗС -флуоксетин, циталопрам и пароксетин - оценивался в плацебо-контролируемых РКИ. Новые «высокоселективные» СИОЗС (например, циталопрам) оказались менее эффективными, чем старые СИОЗС, которые обладают некоторой норадренергической активностью при применении в более высоких дозах.
Поскольку ТЦА и высокие дозы некоторых СИОЗС, таких как флуоксетин и сертралин, которые обладают наиболее сбалансированным ингибированием обратного захвата, были наиболее эффективными анальгетиками при фибромиалгии и других состояниях хронической боли, многие исследователи пришли к выводу о том, что двойные ингибиторы рецепторов, такие как СИОЗСН, должны быть более эффективными, чем чистые СИОЗС. Имеются данные, поддерживающие использование первого доступного СИОЗСН, венлафаксина, для лечения нейропатической боли.
Данные ретроспективных РКИ демонстрируют, что это соединение также эффективно для профилактики мигрени и головных болей напряжения. В двух РКИ при фибромиалгии были получены противоречивые результаты, причем в одном из этих РКИ использовалась более высокая доза, продемонстрировавшая эффективность. Два новых СИОЗСН, дулоксетин и милнаципран, недавно изучались в многоцентровых РКИ и показали свою эффективность в отношении ряда показателей. Оба ЛП в настоящее время одобрены в США для лечения фибромиалгии.
Эффективность этих ЛП, по-видимому, примерно сопоставима, при этом в РКИ обычно отмечается умеренное улучшение (хотя и не достигающее уровня статистической значимости во всех РКИ) клинических характеристик, таких как боль, общее улучшение, физическое функционирование, уровень утомляемости и степень выраженности функциональных нарушений. Для обоих ЛС эти эффекты, по-видимому, не связаны с их влиянием на настроение, что позволяет предположить, что обезболивающие и другие положительные эффекты этого класса ЛП при фибромиалгии не просто связаны с их антидепрессивным действием. МаксСД дулоксетина составляет 60 мг, но в ходе РКИ была продемонстрирована безопасность его применения в максСД до 120 мг.
Аналогичным образом максНД милнаципрана составляет 100 мг, но некоторым пациентам полезно увеличить дозу до 200 мг. Наиболее частым нежелательным явлением при приеме милнаципрана является АГ поскольку ЛП обладает более выраженным норадренергическим действием; по тем же причинам он может с большей вероятностью помочь с такими симптомами, как повышенная утомляемость. Кроме того, был исследован эсребоксетин, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина.
Была продемонстрирована его эффективность при фибромиалгии, но этот ЛП не одобрен для использования в настоящее время. Таким образом, появляется все больше данных, позволяющих полагать, что обратный захват норадреналина может играть существенно более важную роль, чем обратный захват серотонина для обезболивающего эффекта у пациентов с фибромиалгией.
3. Противосудорожные препараты. Плацебо-контролируемые РКИ показали, что прегабалин эффективен в отношении боли, нарушений сна и утомляемости при фибромиалгии. Он стал первым ЛП, одобренным в США для лечения этого заболевания. Габапентин имеет схожие эффективность и профиль побочных эффектов при фибромиалгии. Эти два ЛП имеют одинаковый механизм действия, связываясь с альфа-2-дельта-субъединицей кальциевых каналов, и оба ранее были одобрены для лечения нейропатической боли и при других показаниях. Переносимость этих ЛП можно повысить, если начинать их применение с низкой дозы и принимать либо две трети дозы, либо всю дозу перед сном.
МаксД прегабалина составляет 450 мг, но в РКИ изучалось его применение в максД до 600 мг, при этом были продемонстрированы его безопасность и эффективность. Для большинства пациентов доза габапентина, необходимая для обезболивания, часто составляет от 1800 до 2400 мг/сут. Двумя другими ЛП, которые, вероятно, действуют аналогично габапентиноидам, противодействуя эффектам повышенной глутаматергической активности, являются мемантин и кетамин, оба из которых имеют некоторые свидетельства эффективности. Другой противоэпилептический ЛП, клоназепам, продемонстрировал эффективность при лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и связанной с ним боли в челюстях и полезен при лечении синдрома беспокойных ног.
Таким образом, он может быть полезным в подгруппах пациентов с фибромиалгией и этими сопутствующими заболеваниями. Однако в целом риски, связанные с длительным приемом бензодиазепинов, вероятно, перевешивают потенциальную пользу.
4. Другие препараты, действующие на центральную нервную систему. В некоторых отчетах было высказано предположение, что некоторые небензодиазепиновые снотворные, такие как зопиклон и золпидем, могут улучшить сон и, возможно, снизить утомляемость у пациентов с фибромиалгией, но они не оказывают значительного воздействия на боль.
Гамма-гидроксибутират (также известный как натрия оксабат), предшественник ГАМК с сильными седативными свойствами, оказался очень эффективным в улучшении сна, уменьшении утомляемости, а также боли у пациентов с фибромиалгией. Тем не менее этот ЛП является ЛП строгого учета в США в связи с возможностью злоупотребления и не был одобрен FDA из соображений безопасности. Другие менее токсичные агонисты ГАМК могут в будущем сыграть важную роль в лечении фибромиалгии.
Каннабиноиды еще один класс ЛП, к которым возобновился интерес при лечении состояний хронической боли. Два РКИ синтетических каннабиноидов при фибромиалгии (оба в сочетании с набилоном) пришли к выводу, что ЛП обладает умеренной эффективностью (в одном РКИ как в отношении боли, так и в отношении сна, в других РКИ - в более низких дозах, только в отношении сна). Все более признанным становится тот факт, что этот класс ЛП может быть полезен при боли нервного происхождения.
5. Классические анальгетики. На сегодняшний день нет адекватных РКИ, оценивающих эффективность опиоидов для лечения боли при фибромиалгии. Однако неофициальный опыт показывает, что этот класс ЛП неэффективен в этой ситуации. Фактически визуализирующие исследования пациентов с фибромиалгией, которых обследовали как с помощью функциональной МРТ, так и с помощью ПЭТ с опиоидным лигандом, показали, что естественное состояние фибромиалгии может быть сродни состоянию гипералгезии, вызванной опиоидами, и возможно, что, по крайней мере, в подгруппе у пациентов с фибромиалгией опиоиды могут усугублять гипералгезию, а не улучшать ее.
Трамадол, соединение, которое обладает некоторой опиоидной активностью (слабая β-агонистическая активность) в сочетании с ингибированием обратного захвата серотонина/норадреналина, по-видимому, в некоторой степени эффективен при лечении фибромиалгии как в виде монотерапии, так и в комбинации фиксированных доз с парацетамолом (Ацетаминофеном).
Большое количество пациентов с фибромиалгией используют НПВС и парацетамол (Ацетаминофен). Во многих РКИ не удалось подтвердить их эффективность в качестве анальгетиков при фибромиалгии при использовании в виде монотерапии, но было обнаружено, что [целекоксиб + ацикловир] эффективны при фибромиалгии. Неизвестно, была ли польза связана с каким-либо одним или обоими компонентами комбинации. Пациенты могут также отмечать усиление анальгетического эффекта при лечении комбинациями НПВС и других ЛП.
6. Комбинированная терапия. Обычной практикой было сочетание нескольких классов обезболивающих ЛП. Одно РКИ показало, что [дулоксетин + прегабалин] превосходит каждый из них по отдельности при лечении фибромиалгии, что согласуется с другими РКИ, предполагающими, что это также имеет место при нейропатической боли.
в) Нейростимуляция. Чрескожная электрическая нейростимуляция некоторое время использовалась для лечения костно-мышечной боли. Разрабатывается новая группа нейростимулирующих методов лечения, которые, как ожидается, будут более эффективными при централизованной боли, потому что все эти методы лечения направлены на стимуляцию ЦНС для моделирования передачи боли. К ним относятся неинвазивные методы, такие как повторная транскраниальная магнитная стимуляция и транскраниальная стимуляция постоянным током. Эти методы лечения дали противоречивые результаты, но формируется предположение о том, что они могут быть наиболее эффективными при централизованных, а не чисто периферических состояниях боли.
Кроме того, они имеют параметры стимуляции, которые позволяют сигналам проникать в более глубокие корковые ткани, чем это происходит при типичной доставке повторной транскраниальной магнитной стимуляции и транскраниальной стимуляции постоянным током. Более инвазивные подходы, такие как стимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция ГМ и стимуляция блуждающего нерва, перспективны при рефрактерных болевых состояниях.
г) Нефармакологические методы. Пациентам следует настоятельно рекомендовать нефармакологические методы, особенно ФН и психофизические практики. Наиболее изученными нефармакологическими методами лечения фибромиалгии являются КПТ и ФН, которые, как сообщается, были эффективными. Эти методы лечения могут привести к устойчивому (например, >1 года) улучшению, особенно при комплаенсе пациента.
В отношении ФН важно «начинать с малого и продвигаться медленно». Различные типы упражнений (аэробные, на растяжку, укрепляющие) особенно хорошо изучены в качестве лечения как СХУ, так и фибромиалгии и, возможно, имеют самую надежную доказательную базу среди всех видов лечения. Обычно они уменьшают утомляемость, боль и улучшают функцию при этих состояниях. При СХУ это называется поэтапной лечебной физкультурой, польза которой также была продемонстрирована. Многие пациенты с фибромиалгией, СХУ и другими хроническими болями ведут малоподвижный образ жизни. Таким людям может быть более полезно сначала сосредоточиться на увеличении «активности», а не на «тренировках».
Среди различных типов КПТ повышенное внимание уделяется использованию поведенческих мер для лечения нарушений сна, наблюдаемых при таких состояниях, как фибромиалгия. Доклинические и клинические РКИ показали важную роль сна в передаче болевых сигналов. Существует бесплатный веб-сайт для пациентов (URL: fibroguide.med.umich.edu), который позволяет пациентам получать доступ к этим поведенческим вмешательствам через Интернет, а не лично, и этот веб-сайт оказался эффективным в ходе РКИ. Одно РКИ также показало, что добавление эмоционального раскрытия к стандартной КПТ может быть полезным для некоторых групп пациентов.
Как и в случае с другими заболеваниями, растет база данных о фибромиалгии для ряда других нефармакологических, дополнительных и альтернативных методов лечения, включая осознанность, тай-чи, йогу, электронный мониторинг функций организма, хиропрактические манипуляции и акупунктуру. Есть некоторые свидетельства того, что использование альтернативных методов лечения дает пациентам большее чувство контроля над своим заболеванием, поэтому их следует поощрять выбирать нефармакологическую терапию, которая лучше всего соответствует их убеждениям и доступна на местном уровне.
Инъекции в триггерные точки могут быть полезны для лечения локализованной миофасциальной боли, но нет никаких доказательств того, что добавление ГКС или даже местных анестетиков усиливает их положительный эффект.
